Перелом Проксимальной Фаланги 5 Пальца Стопы: Лечение, Фото

Вы пришли за важной информацией и сейчас поговорим о Перелом костей пальца на ноге: симптомы, признаки, лечение, восстановление. Может быть в Вашем случае это было иначе, но расскажем как это бывает обычно. Внимание, всегда перед назначением себе диагнозов или лекарств/лечения нужно консультироваться у профессиональных специалистов в своей области и не заниматься самолечением. Конечно же на самые простые вопросы, можно быстро найти ответ и продиагностировать себя дома. Пишите свои пожелания в комменты, вместе мы улучшим и дополним качество предоставляемого материала.

Классификация

Виды переломов костей пальцев стопы:

Если срослось со смещением

Если срастание (консолидация) перелома произошла с небольшим смещением – не расстраивайтесь. Дело в том, что костная мозоль претерпевает перестройку и изменение в течение года. За это время происходит ее сглаживание и уплотнение, поэтому даже если сейчас на снимках есть небольшое смещение, это не приведет к нарушению функции.

Какие препараты принимать

Для лучшего заживления рекомендуется принимать витамины с минералами, содержащие Са и витамин D3:

С этой же целью пациенту назначают электрофорез кальция.

В народе прочно укрепилось мнение, что для лучшего срастания отломков нужно пить мумие. Это заблуждение. Научные исследования, проводимые по этому поводу, показали, что мумие способствует рассасыванию костной ткани, развитию остеопороза. Поэтому его прием не только не несет практической пользы, но и является вредным.

Отеки

Для снятия отека стопы рекомендуется лежать, держа ступню немного приподнятой. С этой целью ногу укладывают на подушку. Для ликвидации боли и отечности прикладывают пузырь со льдом на 15 минут.

Вы доверяете врачам и их назначениям?
Да
18.38%
Нет
13.97%
Доверяю, но проверяю все лекарства на отзывы в интернете от людей которые уже опробовали и только тогда начинаю принимать.
50.74%
Да, но только назначениям и врачам из платных клиник.
16.91%
Проголосовало: 272

После уменьшения отека (обычно через 5-10 дней) гипсовая лонгета становится более свободной, «болтается» на ноге. Для лучшего прилегания нужно сверху подбинтовать повязку, не снимая старых бинтов.

Абсолютным признаком перелома является наличие хруста, возникающего при попытках подвигать пальцем, при пальпации.

Симптомы Переломов фаланг пальцев стопы

При переломах фаланг пальцев стопы в первые часы после травмы определяются значительная припухлость, болезненность на уровне перелома при пальпации, а также при осевой нагрузке на поврежденный палец и пассивных движениях пальца; кровоподтек определяется на латеральной и тыльной поверхностях, реже с подошвенной стороны.

Смещения отломков при закрытых переломах фаланг пальцев стопы в большинстве случаев не бывает. Иногда тяга разгибателей приводит к угловому смещению отломков, углом, открытым к тылу. Особенно резко смещение выражено на проксимальной фаланге большого пальца. Боль и хромота держатся длительное время. Для уменьшения боли больной обычно переносит опору на пятку. Очень часто перелом, казавшийся в момент повреждения закрытым, оказывается осложненным, так как кожа над местом перелома также повреждается и некротизируется. Ногтевое ложе часто бывает поврежденным и является местом проникновения инфекции.

Диагностика Переломов фаланг пальцев стопы

Переломы фаланг пальцев стопы рентгенологически исследуют в прямой и боковой проекциях. Для уточнения смещения отломков снимок делают в полубоковой проекции (в косой). Многие врачи пропускают переломы сесамовидных костей. Переломы таких костей, особенно перелом I пальца, можно распознать только рентгенологически. Наблюдаются усталостные переломы сесамовидной кости I пальца.

Иногда распознать перелом сесамовидной кости с уверенностью удается только после развития костной мозоли. Нередко образуется ложный сустав. Считают, что сесамовидная кость приобретает дольчатое строение в результате развития в ней перестроечного процесса в виде усталостных переломов.

В дифференциальной диагностике при чтении рентгенограмм следует помнить о врожденном расширении сесамовидных костей в области I плюснефалангового сочленения (бипарциальные, трипар-циальные), которые в половине случаев бывают двусторонними. В отличие от переломов добавочные кости имеют округлую форму и четкие контуры. Переломы сесамовидных костей характеризуются зазубренной поверхностью отломков.

Что такое Переломы фаланг пальцев стопы

Встречаются такие переломы довольно часто. Это объясняется тем, что фаланги пальцев менее защищены от внешних воздействий. Чаще всего переломы обусловлены прямой травмой и относительно редко — непрямой.

Наиболее часто переломам подвергаются дистальные фаланги I и II пальцев. Эти пальцы по сравнению с остальными значительно выступают вперед. Полные переломы фаланги могут быть поперечными, косыми, Т-образными или оскольчатыми. Реже наблюдаются отрывы эпифиза дистальной фаланги большого пальца. Оскольчатый перелом проксимальной фаланги встречается относительно часто.

Лечение Переломов фаланг пальцев стопы

Как правило, больные с переломами фаланг пальцев стопы лечатся амбулаторно. Продолжительность временной нетрудоспособности невелика. При переломе фаланг пальцев без смещения на соответствующий палец накладывают липкий пластырь в несколько слоев. Трудоспособность при таком методе лечения восстанавливается через 2 нед. Следует считать неправильным оставлять такие переломы вообще без иммобилизации. Иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты является излишней, громоздкой, в ряде случаев лонгета усиливает боли и увеличивает срок нетрудоспособности.

Применение липкого пластыря позволяет начать активные движения в суставах поврежденного пальца с первых дней после травмы, что благоприятно сказывается в дальнейшем на его функции. Обычно на 2-3-й день повязка может ослабевать, и тогда ее вновь подкрепляют липким пластырем.

При множественных переломах иммобилизация проводится гипсовой повязкой в виде «туфли» сроком на 2-3 нед. При переломе проксимальной фаланги I пальца гипсовая иммобилизация продолжается до 4 нед.

Лечение переломов фаланг пальцев стопы со смещением отломков особых трудностей не представляет. Устраняют смещение чаще всего путем вытяжения по оси за поврежденный палец. Лучшие результаты обеспечивает применение для этих целей скелетного вытяжения с помощью шины Черкес-Заде. При большом смещении отломков скелетное вытяжение накладывают после ручной репозиции, с помощью которой стремятся добиться правильного стояния отломков. Вытяжение продолжают до образования первичной костной мозоли (10-15 дней). В дальнейшем накладывают гипсовую повязку в виде «туфли» до полного заживления перелома. Открытая репозиция отломков с фиксацией тонким стерженм Богданова или спицей Киршнера показана при невозможности устранить смещение отломков консервативным путем. Средняя продолжительность нетрудоспособности при переломах фаланг пальцев стопы со смещением отломков составляет 3-4 нед.

Смещения отломков при закрытых переломах фаланг пальцев стопы в большинстве случаев не бывает. Иногда тяга разгибателей приводит к угловому смещению отломков, углом, открытым к тылу. Особенно резко смещение выражено на проксимальной фаланге большого пальца. Боль и хромота держатся длительное время. Для уменьшения боли больной обычно переносит опору на пятку. Очень часто перелом, казавшийся в момент повреждения закрытым, оказывается осложненным, так как кожа над местом перелома также повреждается и некротизируется. Ногтевое ложе часто бывает поврежденным и является местом проникновения инфекции.

Особенности реабилитации

Разрабатывать стопу после снятия гипса необходимо под контролем специалиста. Обычно врачи рекомендуют выполнение специальных упражнений, лечебный массаж и методы физиотерапии.

На полное восстановление после такой травмы может потребоваться несколько недель или 1 месяц. Такой период занимает реабилитация в случае отсутствия осложнений.

Сразу после снятия гипса необходимо начинать заниматься лечебной гимнастикой. Одним из наиболее действенных движений является перебирание пальцами ноги небольших предметов. Это упражнение помогает при поражениях нервов.

Важно следить, чтобы во время тренировок не возникало слишком сильного напряжения. Вначале занятия должны продолжаться 15-20 минут. Однако со временем их длительность может увеличиваться до 1 часа.

Сразу после сращения перелома рекомендуется сжимать и выпрямлять все пальцы стопы. Определенное время не стоит задействовать поврежденный палец. Но со временем и его подвергают нагрузкам.

Для улучшения кровообращения и профилактики атрофических изменений в ногах можно выполнять аккуратные поглаживания и сжатия. Важно следить за своими ощущениями – никакого дискомфорта быть не должно. Продолжительность воздействия не превышает 10 минут. Общий курс включает 10-15 сеансов.

Если перелом пальца ноги заживает слишком медленно, врач может рекомендовать средства физиотерапии.

К эффективным процедурам стоит отнести следующее:

  • УВЧ-терапия – позволяет устранить боль, наладить трофику тканей, активизировать метаболические процессы и кровоток в капиллярах. Этот метод является одним из самых действенных при борьбе с переломами.
  • Магнитотерапия – запускает процессы регенерации, предотвращает патологии костных тканей, справляется с отечностью.
  • Интерференционные токи – стимулируют трофические процессы, помогают справиться с гематомами и восстановить кровообращение.

Похожее действие оказывают солевые ванны. Они помогают предотвратить отрицательные последствия и появление костной мозоли. Также эта процедура справляется с локальными воспалениями и уменьшает отек.

Пластырная повязка

При переломе исключительно в зоне ногтевых фаланг, используют пластырную повязку. Эта часть стопы почти не выполняет опорных функций, потому потребность в слишком сильной фиксации отсутствует.

Палец крепят к соседнему при помощи нескольких слоев пластыря. Обычно манипуляцию применяют для 2, 3 и 4 пальцев. Иногда так фиксируют мизинец. Если наблюдается поражение средней или проксимальной фаланги, эта методика не подходит.

Гипсовая иммобилизация

Данный метод является достаточно простым, потому его применяют очень широко. Для этого используют гипсовую лонгету, которая захватывает заднюю часть голени и стопу. Это поможет исключить двигательную активность в голеностопе.

В данном случае можно обеспечить равномерное распределение нагрузки, когда человек находится в вертикальном положении. Этот метод лечения не требует госпитализации пациента.

Через 5-6 суток после травмы требуется опять посетить врача. Специалист снова выполняет снимок. Это обусловлено тем, что первоначальная отечность исчезает, и костные фрагменты могут смещаться, поскольку не обеспечивается их прочная фиксация.

Читайте также:  Изменение формы сустава - анализы, вылечить, картинки, медикаменты

Помимо этого, врач должен оценить степень чувствительности пальцев и надежность гипса. Если возникает потребность, используют новую лонгету.

Сколько носить гипс при переломе пальца на ноге? Если заживление проходит хорошо, через несколько дней палец полностью заживает, а гипс снимают. После этого делают контрольный снимок, который позволяет оценить состояние костной мозоли.

Если у человека наблюдается перелом пальца ноги со смещением, показано выполнение закрытой репозиции. Под этим термином понимают ручное сопоставление фрагментов костей. Если процедура не дала нужных результатов или у человека изначально был сложный перелом, показана операция.

Все хирургические манипуляции необходимо проводить под наркозом. Даже попытка вправления пораженного пальца ноги без анестезии вызывает серьезный дискомфорт.

Лекарственные препараты

Чтобы устранить симптомы перелома пальца ноги, могут применяться особые медикаментозные средства. Чаще всего врачи выписывают такие препараты:

  • УВЧ-терапия – позволяет устранить боль, наладить трофику тканей, активизировать метаболические процессы и кровоток в капиллярах. Этот метод является одним из самых действенных при борьбе с переломами.
  • Магнитотерапия – запускает процессы регенерации, предотвращает патологии костных тканей, справляется с отечностью.
  • Интерференционные токи – стимулируют трофические процессы, помогают справиться с гематомами и восстановить кровообращение.

Как долго необходим гипс?

Сроки гипсовой иммобилизации всецело зависят от сложности перелома и осложнений в период регенерации. При трещинах и закрытых переломах без смещения иммобилизация показана на срок от 2 до 3 недель. Полное восстановление трудоспособности наступает на 3 – 4 неделе. При переломах со смещением и многооскольчатых переломах ношение гипса должно продлиться, по меньшей мере, 3 – 4 недели с восстановлением трудоспособности на 6 – 8 неделю. При открытых переломах или переломах, требующих открытой репозиции отломков, гипсовая иммобилизация обязательна в течение 5 – 6 недель, а восстановление трудоспособности происходит к 9 – 10 неделе.

Осложнения могут значительно замедлить сроки выздоровления. Так, остеомиелит требует обязательного хирургического вмешательства, после которого восстановление наступает на 3 – 4 недели позднее, и это при условии полного излечения остеомиелита. При неправильном сращении кости со сдавлением нервов или сосудов возникает необходимость в повторном разрушении кости и правильном ее формировании. Такое вмешательство, как минимум, удвоит сроки выздоровления, а соответственно и гипсовой иммобилизации.

Диагностика перелома пальца ноги

Зачастую перелом пальца ноги может протекать без ярко выраженной клиники, в особенности, если речь идет о переломе без смещения или небольшой трещине. В подобных случаях больной часто игнорирует боль и не уделяет перелому достаточного внимания по причине того, что не знает о нем. Более того, часто пациенты попросту ленятся обратиться к доктору и провести необходимые исследования для установления точного диагноза. Последствиями подобного пренебрежительного отношения к собственному здоровью могут стать такие осложнения как деформация кости, неправильное ее сращение, образование ложного сустава или остеомиелит.

Помимо упомянутых ранее признаков перелома большое значение в диагностике перелома пальца ноги играет рентгенография ступни в одной или двух проекциях. При помощи данного параклинического исследования с точностью до 95 – 99% удается распознать перелом пальца ноги. Рентгенография стопы в двух проекциях позволяет с точностью до миллиметра определить локализацию перелома и положение костных отломков, что в конечном итоге позволит выставить уровень сложность перелома и определить тактику дальнейшего лечения.

Более сложные методы визуализации перелома, такие как, например, компьютерная томография на практике не применяются, поскольку в них не возникает острой необходимости и стоимость их в десятки раз больше стоимости простого рентгена.

В каком положении лучше держать ногу?

Переломом называется нарушение целостности кости скелета под воздействием силы, которая превышает пределы сопротивляемости данной кости. Различного рода переломы занимают третье место в мировом рейтинге заболеваний.

Переломы пальцев ног достаточно часто встречаются в практике врачей травматологов. По статистике данный вид травмы встречается в 3 – 5% всех переломов и составляет около трети переломов свободной нижней конечности.

Среди населения данный вид перелома неоправданно считается простым ввиду небольшого размера фаланг пальцев ног и незначительной их функциональной нагрузки. Однако отсутствие своевременной диагностики и лечения перелома в ряде случаев может привести к осложнениям, которые причиняют пострадавшему гораздо больше неудобств, нежели сама травма.

Многие пациенты, перенесшие травму пальца ноги, не спешат обращаться за медицинской помощью, поскольку не считают данную травму значительной и вместе с тем теряют дни и недели в надежде на успешное заживление раны. Иногда заживление протекает успешно без осложнений, а иногда осложнения приносят пациенту больше неудобств и переживаний, чем сама травма.

К кому нужно обратиться за помощью

Оперативные методы

Операция необходима в следующих случаях:

  • открытый перелом;
  • многооскольчатый перелом;
  • закрытый со смещением;
  • остеомиелит;
  • неправильное срастание фрагментов.

Применяются следующие терапевтические методы:

Скелетное вытяжение — Выполняют, если нет возможности сделать закрытую репозицию. Под местным наркозом, через кожу и обломки костей проводят капроновые нити, которые натягивают обломки в правильном положении. Концы нитей образуют кольцо, которое держится на крючке гипса. В таком состоянии пациент пребывает 3 недели, после этого нити извлекают и накладывают гипс повторно, еще на три недели.

Открытая репозиция — Это полноценная операция, во время которой кости и обломки соединяются посредством винтов и шурупов, пластин, спиц, проволоки. После операции больной ходит в гипсе еще 4 недели.

Закрытая одномоментная репозиция — Применяется при переломах пальца без смещения ногтевой фаланги. Это вправление костей в естественное положение, до травмы. Проводится под анестезией, так как процедура болезненная. Удачно вправить кости нередко получается только с третьего раза. Для репозиции применяют тракционные аппараты. После операции проверяют положение и подвижность костей, если все в порядке, стопу иммобилизуют лонгетой до полного восстановления.

Краевой перелом первой фаланги большого пальца

Осложнения

Неблагоприятные исходы даже легких переломов возникают при несвоевременной помощи, при игнорировании травмы пациентом (когда человек не знал о переломе, или просто пустил все на самотек).

Последствия длительного несращения или неправильного срастания:

  • Образование гематомы;
  • Деформация пальца с нарушением его подвижности;
  • Появление костной мозоли;
  • Деформация суставов, их неподвижность, анкилоз — неправильное сращение обломков костей в один фрагмент;
  • Остеомиелит, сепсис — после недостаточного обеззараживания раны;
  • Ложные суставы, подвижность обломков фаланги.

Гангрена — опасное последствие, при котором отмирают ткани в связи с отсутствием кровообращения, результате неправильного срастания.

Все эти факторы оттягивают сроки реабилитации человека, единственный выход — разрушение неправильно сросшихся фрагментов и новая их репозиция. При остеомиелите, сепсисе и гангрене — терапия выстраивается индивидуально, в зависимости от состояния человека.

При ушибе пальца клиническая картина следующая:

Переломы и переломовывихи переднего отдела стопы составляют, по данным из разных источников, от 27,6 до 62,6 % от всех повреждений этой локализации. Они включают переломы фаланг пальцев и переломы плюсневых костей.

Переломы фаланг пальцев стопы встречаются довольно часто, поскольку, являясь конечным отделом стопы, пальцы менее всего защищены от внешних воздействий. Наиболее часто такие повреждения встречаются при прямой травме, реже — при непрямой (падение с высоты, удар стопой о неподвижный тяжелый предмет и др.). Непрямой механизм травмы встречается в основном у спортсменов. Наиболее часто подвержены переломам дистальные фаланги I и II пальцев стопы, значительно выступающие вперед и наименее защищенные. Повреждения фаланг пальцев отличаются большим разнообразием — от простой трещины до многооскольчатых переломов (рис. 4.1).

При неполных (частичных) переломах фаланг нередко происходит отрыв кусочка костной ткани в виде небольшого клина в области проксимального или дистального отдела фаланги. Возможен отрыв одновременно двух фрагментов одной фаланги.

Полные переломы фаланги могут быть поперечными, косыми, Т-образными и оскольчатыми. Реже наблюдаются отрыв эпифиза дистальной фаланги большого пальца. Весьма часто встречается оскольчатый перелом проксимальной фаланги.

При переломах фаланг пальцев стопы в первые часы после травмы определяются значительные припухлость, болезненность на уровне перелома при пальпации, а также при осевой нагрузке на поврежденный палец и при его пассивных движениях, кровоподтек на латеральной и тыльной поверхностях, реже с подошвенной стороны.

Смещения отломков при закрытых переломах фаланг пальцев стопы в большинстве случаев не бывает, но иногда тяга разгибателей приводит к угловому смещению отломков с углом, открытым к тылу.

Рис. 4.1. Виды переломов фаланг пальцев стопы.
а — отрыв фрагмента фаланги; б — Т-образный перелом; в — оскольчатый перелом; г — поперечный и косой переломы; д — угловое смещение отломков под влиянием тяги разгибателей.

Особенно резко смещение выражено на проксимальной фаланге большого пальца. Если перелом срастается в этом положении, т.е. с угловым смещением, боль и хромота остаются длительное время. Щадя ногу, больной обычно переносит опору на пятку. Необходимо подчеркнуть, что очень часто перелом, казавшийся в момент повреждения закрытым, оказывается осложненным, так как кожа над местом перелома также повреждается и некротизируется. Ногтевое ложе часто бывает поврежденным и может стать воротами инфекции.

Рентгенологическое исследование при переломах фаланг пальцев стопы проводят в прямой и боковой проекциях. Для уточнения направления и степени смещения отломков прибегают к полубоковой (косой) проекции. Многие врачи до настоящего времени не подозревают о возможности перелома сесамовидных костей. Эти переломы, и прежде всего большого пальца, можно распознать только рентгенологически. Помимо обычных рентгенограмм в двух проекциях, для обнаружения переломов сесамовидных костей необходима специальная укладка стопы по Зедгенидзе: снимки выполняют с подошвенной стороны в положении больного лежа на животе.

Иногда распознать перелом сесамовидной кости удается только после появления костной мозоли, однако она образуется не всегда и в этих случаях формируется ложный сустав. Иными словами, в ряде случаев перелом сесамовидной кости может остаться нераспознанным.

При дифференциальной диагностике, анализируя рентгенограммы, следует помнить о возможности врожденного расщепления сесамовидных костей в области первого плюснефалангового сустава, причем в половине случаев оно бывает двусторонним (бипарциальное, трипарциальное расщепление). Неповрежденные добавочные кости имеют округлую форму и четкие контуры. Для переломов сесамовидных костей характерна зазубренность поверхности отломков.

Читайте также:  Основные лечебные мероприятия при болезни Нотта

Переломы фаланг пальцев стопы, как правило, лечат в поликлинических условиях, продолжительность временной нетрудоспособности при них невелика.

Мы рекомендуем проводить лечение переломов дистальных фаланг без смещения следующим образом. В мягкие ткани дистальной фаланги вводят 2—3 мл 2 % раствора новокаина. Это и снимает боль, и позволяет выполнить дальнейшие манипуляции. Если имеется подногтевое кровоизлияние (а это встречается довольно часто), следует тупым путем отодвинуть проксимально ногтевой валик и опорожнить гематому. Затем поврежденную фалангу обрабатывают спиртовым раствором йода и бинтуют лейкопластырем в несколько слоев.

Этого бывает достаточно для иммобилизации поврежденной фаланги. Иммобилизация гипсовой лонгетой здесь излишня, громоздка, а порой усиливает боли и увеличивает сроки нетрудоспособности. Применение лейкопластыря позволяет с первых дней начать активные движения в суставе поврежденного пальца, что благоприятно влияет на его функции. На 2—3-й день ослабевшую повязку закрепляют лейкопластырем.

При переломах средних и проксимальных фаланг пальцев (за исключением большого пальца) без смещения или с незначительным смещением отломков иммобилизацию также осуществляют лейкопластырем. Иммобилизацию при множественных переломах проводят гипсовой повязкой в виде «туфли» в течение 2—3 нед. При переломе проксимальной фаланги большого пальца гипсовую иммобилизацию продолжают до 4 нед.

Лечение переломов фаланг пальцев стопы со смещением отломков особых трудностей не представляет. Чтобы устранить смещение, чаще всего прибегают к вытяжению поврежденного пальца по оси. Лучшие результаты обеспечивает применение для этих целей скелетного вытяжения на шине нашей конструкции (шина Черкес-Заде). При большом смещении отломков скелетное вытяжение накладывают после ручной репозиции, с помощью которой добиваются по возможности правильного стояния отломков.

Рис. 4.2. Оскольчатый перелом проксимальной фаланги большого пальца правой стопы у больного К.
а — рентгенограммы при поступлении (вверху) и в процессе лечения скелетным вытяжением (внизу); б — вытяжение пальца на шине Черкес-Заде; в — рентгенограммы после окончания лечения.

Вытяжение продолжают до образования первичной костной мозоли (10—15 дней). В дальнейшем накладывают гипсовую повязку в виде «туфли» до полного заживления перелома.

Приводим наблюдение.
Больной К. 22.02.87 г. во время работы уронил на правую стопу тяжелый металлический ключ. В Московской больнице № 15 клинически и рентгенологически установлен закрытый оскольчатый перелом проксимальной фаланги большого пальца правой стопы со смещением отломков (рис. 4.2, а). Под местной анестезией (10 мл 1 % раствора новокаина) произведена ручная репозиция отломков и наложено скелетное вытяжение на шине Черкес-Заде (рис. 4.2, б). После снятия вытяжения (через 15 дней) фиксация осуществлялась лейкопластырной повязкой. Перелом сросся (рис. 4.2, в). Больной осмотрен через 6 мес: жалоб нет, при ходьбе не хромает.

Рис. 4.3. Виды переломов плюсневых костей, а — поперечный; б — косой; в, г — клиновидные.

Открытая репозиция отломков с фиксацией тонким стержнем Богданова или спицей Киршнера показана при невозможности устранить смещение отломков консервативным путем. Средняя продолжительность нетрудоспособности при переломах фаланг пальцев стопы со смещением отломков 3—4 нед. Переломы плюсневых костей составляют 2,3 % от переломов костей скелета и 27,8—45 % от переломов костей стопы, бывают изолированными, множественными и могут сочетаться с переломами других костей стопы, чаще фаланг пальцев.

Различают переломы основания, диафиза и шейки плюсневых костей. Линия перелома может быть косой, поперечной, клиновидной и др. (рис. 4.3). В большинстве случаев переломы возникают в результате прямой травмы: падения тяжелого предмета на передний отдел стопы, попадания стопы под колесо движущегося транспорта. Бывают случаи и непрямого механизма травмы (падение с высоты, резкое подворачивание стопы). Перелом плюсневых костей возникает, когда развиваемая травмирующим предметом при падении на стопу сила превышает величину сопротивления плюсневых костей.

Характер перелома и количество сломанных плюсневых костей зависят от массы травмирующего объекта, скорости и направления его действия на тот или иной отдел стопы. При значительных массе и скорости возникает перелом по механизму сдвига со смещением отломков по ширине, при меньших массе и скорости — перелом по механизму сгиба, при котором смещение отломков незначительное или отсутствует.

Перелом плюсневых костей по типу сплющивания встречается довольно редко. Он возникает в том случае, если действие травмирующей силы приходится на опорную поверхность кости. Механизм травмы в этих случаях — раздавливание костей.

Характер переломов плюсневых костей стопы при непрямой травме зависит от ее механизма: сгибания, отрыва, вклинивания, скручивания. Травмирующей силой при этом в большинстве случаев является тяжесть собственного тела.

Если опора приходится на задний отдел стопы, происходит перелом костей заднего отдела — пяточной и таранной. Если же при падении стопа находится в положении подошвенного сгибания, возникает перелом плюсневых костей. Нарушение их целости происходит в момент, когда пальцы и головки плюсневых костей ударяются об опору, а тело еще продолжает двигаться по инерции. В таких случаях переломы плюсневых костей могут возникнуть на любом уровне. Механизм перелома — сгибание. Следует также заметить, что стопа в момент падения, как правило, имеет тенденцию к сгибанию, поэтому нередко происходят переломовывихи в суставе Лисфранка, особенно расходящиеся. По-видимому, таков же механизм травмы при переломах оснований плюсневых костей.

Мы располагаем 181 наблюдением перелома плюсневых костей. Перелом от прямого насилия получен в 58,5 %, от непрямого — в 41,5 % случаев. По нашим данным, локализация переломов плюсневых костей зависит от механизма травмы. При прямом механизме чаще подвергаются переломам И, III и IV плюсневые кости, при непрямом относительно чаще встречаются наружные переломы — IV и V плюсневых костей.

Переломы основания плюсневых костей при непрямом механизме травмы встречались чаще, чем при прямом, — соответственно в 30,7 и 17,9 % случаев. Диафизарные же переломы этих костей возникали значительно чаще при прямой травме, чем при непрямой (соответственно 45,3 и 29,3 %).

Типичной локализацией перелома V плюсневой кости является ее основание. Такой перелом возникает очень часто и является результатом резкого сокращения прикрепляющегося к основанию кости сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Указанные переломы нередко диагностируются как растяжения. Во всех случаях из анамнеза выясняют, подворачивал ли пострадавший стопу при падении с большей или меньшей высоты, при выходе из транспорта, на лестнице.

Следует отметить, что перелом основания V плюсневой кости может произойти также в результате прямой травмы. Прямой механизм травмы возможен при супинации и повороте стопы внутрь. Иногда этот перелом сочетается с переломом латеральной лодыжки. Не следует забывать и о варианте индивидуального развития ее, который может наблюдаться у взрослых и нередко трактуется как перелом. Перелом V плюсневой кости, как и I, может быть и изолированным, и сочетаться с переломами других костей стопы.

Клиническая картина свежих переломов плюсневых костей не всегда типична и зависит от характера травмы, локализации перелома, количества сломанных костей, наличия или отсутствия значительного смещения отломков.

Перелом одной плюсневой кости дает самую разную клиническую картину в зависимости от того, какая плюсневая кость сломана. Обычными симптомами при этом являются деформация и крепитация; подвижность костных отломков определяется редко. Величина отека при переломах плюсневых костей также зависит от тяжести повреждения и числа сломанных костей.

Сравнительно небольшая травма и перелом I или II плюсневых костей проявляются слабо выраженной припухлостью, больше на тыле стопы. При переломе основания V плюсневой кости наблюдается ограниченная припухлость на тыльно-наружной поверхности стопы над местом перелома, часто отек распространяется на наружную поверхность голеностопного сустава.

Кровоизлияния при переломах плюсневых костей встречаются довольно часто и локализуются, как правило, на боковых сторонах стопы. Величина их зависит от тяжести и объема повреждения мягких тканей и костей.

Перелом плюсневых костей очень часто проявляется локальной болью в области перелома. Отмечается болезненность и соседних костей, в основном из-за ушиба мягких тканей. Для уточнения локализации боли врач осторожно пальпирует указательным пальцем все плюсневые кости (рис. 4.4,а). Надавливая с подошвенной стороны на головку сломанной кости, можно вызвать симптом отраженной боли по Якобсону (рис. 4.4,6).

Боль в месте перелома отмечается при потягивании за поврежденный палец. Симптом отраженной боли выявляется в месте перелома и при толкании головки плюсневой кости соответствующего пальца (симптом толчка). Однако при неправильном определении этого симптома можно не выявить признаков перелома плюсневых костей. Так, при поколачивании по дистальным фалангам пальцев боль в месте перелома может не наблюдаться, поскольку пальцы стопы легко сгибаются или отклоняются в стороны и толчок не передается на плюсневые кости (исключение — большой палец). Для выявления болезненности при данном симптоме нужно захватить весь палец и толкнуть им головку плюсневой кости (рис. 4.4,в).

Рис. 4.4. Методики пальпаторного исследования места повреждения плюсневой кости.
а — определение концом пальца локальной болезненности каждой плюсневой кости; б — определение отраженной боли в области перелома при давлении на головку плюсневой кости с подошвенной стороны; в — определение отраженной боли в месте перелома при толкании пальцем головки плюсневой кости.

При переломе одной плюсневой кости без выраженного смещения больные могут и сами приходить на прием, наступая на пятку, на наружный или внутренний край стопы. Нагрузка на тот или иной отдел стопы зависит от того, какая плюсневая кость сломана — с наружной или внутренней стороны. При множественных переломах плюсневых костей со значительным смещением отломков имеет место выраженное нарушение функции стопы, особенно опорной, и попытка наступить даже на пятку вызывает резкую боль. Из-за отраженных болей движения в голеностопном суставе также бывают ограниченными.

Перелом одной или двух плюсневых костей не приводит к деформации стопы. Это можно объяснить тем, что оставшиеся неповрежденными плюсневые кости выполняют функцию иммобилизирующих шинок. Отек при переломах плюсневых костей может скрывать имеющееся иногда смещение отломков. По той же причине не всегда удается обнаружить патологическую подвижность костных отломков.

Читайте также:  К чему может привести безалкогольное пиво при беременности

Нежная крепитация отломков при переломах плюсневых костей нередко выявляется при исследовании концом пальца, но повторно получить ее при такой же манипуляции не всегда удается, так как после первого исследования часто происходит смещение отломков.

Тщательно собранный анамнез проясняет вопрос о механизме травмы и возможности перелома. Однако на основании клинического исследования не всегда можно установить диагноз, поэтому необходимо проведение рентгенографии.

Рентгенограммы плюсневых костей выполняют в прямой, боковой и полубоковой проекциях. В отдельных случаях перелом плюсневой кости можно выявить только при повторной рентгенографии и особой укладке стопы. Нередко на рентгенограммах, полученных в первые часы после травмы, перелом увидеть невозможно, и лишь спустя 2 нед, а иногда и 3—4 нед, при повторном рентгенологическом исследовании щель между отломками становится широкой и хорошо видна вследствие резорбции краев отломков кости.

Линия перелома и трещины могут локализоваться на разных уровнях кости и иметь различное направление. У одного нашего больного на рентгенограмме линия перелома вообще не прослеживалась. Лишь через 2 нед на снимке был обнаружен перелом, линия которого была расширена и имелись признаки первичной костной мозоли. Анализ ошибок рентгенодиагностики убеждает в том, что однократная рентгенография при травме переднего отдела стопы не всегда достаточна для установления диагноза. Необходимо учитывать клиническую симптоматику и, если имеется подозрение на перелом, прибегать к повторной рентгенографии через 2 нед.

Значительные трудности представляет рентгенодиагностика переломов основания плюсневых костей, особенно III и IV, без значительного смещения отломков. Затруднения вызваны тем, что на снимке стопы, выполненном в тыльно-подошвенном направлении, происходит наложение теней оснований.

Чтобы избежать этого, мы рекомендуем применять укладку стопы в положении пронации под углом 35—45°.

Проводя дифференциальную диагностику, следует помнить о возможности присутствия на рентгенограммах изображения добавочных косточек и не трактовать их как признаки перелома.

Переломы плюсневых костей без смещения или с незначительным смещением отломков лечат разгрузкой конечности с фиксацией ее глубокой гипсовой повязкой до коленного сустава в виде сапожка. При множественных переломах плюсневых костей в подошвенную часть этой повязки мы вгипсовываем металлический супинатор собственной конструкции. Сроки фиксации в гипсовой повязке зависят от количества сломанных костей, локализации и характера перелома и составляют в среднем 3—5 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Дозированную нагрузку разрешают на 3-й неделе при переломе одной-двух плюсневых костей и на 4-й неделе в случае множественных переломов. В первые дни после снятия гипсовой повязки рекомендуется туго бинтовать стопу и вкладывать в обувь стельку-супинатор, а иногда — пользоваться ортопедической обувью.

Большие трудности возникают при лечении переломов плюсневых костей со смещением отломков. Обязательным условием в таких случаях является тщательное сопоставление отломков. Оставшееся неустраненным смещение, особенно значительное, вызывает боли, отек, деформацию стопы, нарушение статики. Наиболее простым способом репозиции отломков при переломах плюсневых костей со смещением является вправление их путем ручной тяги по оси за пальцы с одновременным давлением на отломок в сторону, противоположную смещению.

Методика ручной репозиции следующая

После тщательной обработки поврежденной стопы теплой водой с мылом больного укладывают на стол на спину, проводят обезболивание (введение 10 мл 1 % раствора новокаина в место перелома). При недостаточном обезболивании рассчитывать на успешное вправление не приходится. Для удобства вправления отломков ногу сгибают в коленном суставе до прямого угла так, чтобы пятка упиралась в край стола. Хирург одной рукой производит тягу по длине соответствующего пальца. Противотягу за голеностопный сустав и нижнюю треть голени осуществляет ассистент. Через 1—2 мин, когда можно предположить, что отломки растянуты, хирург пальцем второй руки осуществляет давление на смещенный дистальный отломок с тыльной или подошвенной поверхности (в зависимости от того, в какую сторону они смещены) либо в сторону, противоположную смещению. Если хирургу необходимо при вправлении манипулировать на отломках пальцами обеих рук, необходим второй ассистент для растягивания отломков.

Для повышения эффективности ручной репозиции мы рекомендуем на пальцы стопы, соответствующие сломанным плюсневым костям, надевать петли из бинтов и осуществлять вытяжение за них. Результаты вправления отломков контролируются рентгенографически.


Рис. 4.5. Шины для лечения переломов плюсневых костей и фаланг пальцев стопы вытяжением.
а — шина Языкова; б — шина Лельевра; в — шина Хромова; 1 — гипсовая повязка; 2 — металлическое стремя, вгипсованное в повязку; 3 — проведенная через конец пальца шелковая нить, за которую производится вытяжение.

Рис. 4.6. Раздвижная шина Черкес-Заде для лечения переломов плюсневых костей и фаланг пальцев стопы скелетным вытяжением.
а — общий вид; б — винтовые металлические пружины разных размеров и цапки с тремя кольцами.

Ручная репозиция часто не приносит успеха, особенно при множественных переломах плюсневых костей. Неудачи вправления связаны с недостаточной силой вытяжения и трудностью удержания в репонированном положении отломков после прекращения вытяжения. Вследствие этого при наложении гипсовой повязки нередко возникают вторичные смещения. Если репозицию отломков и удержание их в правильном положении произвести с помощью скелетного вытяжения, этих неудач можно избежать.

Существуют разные способы скелетного вытяжения при переломах плюсневых костей. Большинство из них основаны на вытяжении шелковой нитью или проволокой за мягкие ткани дистальных фаланг (рис. 4.5). Такой способ вытяжения, особенно если оно проводится длительно, таит опасность прорезывания мягких тканей, образования грубых рубцов на месте вытяжения и некроза дистальных фаланг.

Эффективность скелетного вытяжения можно намного повысить, если использовать раздвижную шину Черкес-Заде (рис. 4.6), позволяющую с помощью специальных цапок осуществлять вытяжение непосредственно за кость дистальной фаланги. Больные в такой шине легко переносят вытяжение, свободно передвигаются с помощью костылей. Методика лечения после снятия скелетного вытяжения такая же, как и при переломах без смещения.

Приводим наблюдение.
Больной Л., 44 лет, упал и ударился правой стопой о твердый предмет. Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в ЦИТО.

На рентгенограмме правой стопы (рис. 4.7, а) обнаружен оскольчатый перелом IV и V плюсневых костей со смещением отломков. Под местной анестезией (5 мл 2 % раствора новокаина в область перелома) произведена репозиция отломков путем тяги по длине за поврежденные пальцы и давления на отломки в противоположную смещению сторону. После этого в область дистальных фаланг IV и V пальцев введено по 3 мл 2 % раствора новокаина и наложено скелетное вытяжение с помощью специальных цапок и раздвижной шины нашей конструкции (рис. 4.7, б). Шина фиксирована к стопе гипсовыми бинтами.

Рис. 4.7. Оскольчатый перелом IV и V плюсневых костей правой стопы у больного Л.
а — рентгенограммы при поступлении; б — скелетное вытяжение на шине Черкес-Заде; в — рентгенограммы после окончания лечения.

Больной легко переносил вытяжение, на 2-й день ему разрешили передвигаться с помощью костылей. Через 3 нед шину и цапки сняли. На контрольной рентгенограмме смещение отломков IV и V плюсневых костей устранено, определяется слабо выраженная костная мозоль. Наложен гипсовый «сапожок» с вмонтированным металлическим супинатором нашей конструкции. После снятия его (через 6 нед) назначены лечебная физкультура, массаж, плавание в бассейне. Больной приступил к работе через 2 мес. Осмотрен спустя 2 года (рис. 4.7,в). Жалоб нет, носит обычную обувь, работает на прежней работе.

При множественных и открытых переломах и переломовывихах плюсневых костей, не поддающихся вправлению консервативными методами, хорошо зарекомендовало себя лечение путем дистракции за периферические отделы плюсневых костей либо за кость проксимальных фаланг. Для лечения этим способом Ю.Ю.Колонтай и соавт. (1980) применяют специальное устройство.

В случае неэффективности консервативного способа сопоставления отломков и невозможности применить метод внеочагового компрессионно-дистракционного чрескостного остеосинтеза следует прибегнуть к оперативной адаптации отломков с фиксацией их металлическим стержнем Богданова.

Показания к внутрикостному остеосинтезу: поперечные и косые переломы диафиза плюсневых костей со смещением отломков, не поддающиеся закрытой репозиции; переломы плюсневых костей в нескольких местах одновременно.

Противопоказания: внутрисуставные и продольные переломы плюсневых костей; переломы в области шеек и головок. Методика внутрикостной фиксации плоским металлическим стержнем Богданова заключается в следующем. Под внутрикостной анестезией 0,5 % раствором новокаина на тыльной поверхности стопы производят продольный разрез параллельно поврежденной кости. Обнажают место перелома; отломки выделяют и сопоставляют. Затем у основания сломанной кости тонкой дрелью или трехгранным шилом просверливают отверстие, вводят в него металлический стержень, проводят его через плоскость перелома в канал второго фрагмента. Убедившись в правильном стоянии отломков, откусывают наружную часть стержня кусачками, а конец его несколько сгибают, прижимают к кости и кожу над ним зашивают. После операции мягкие ткани инфильтрируют раствором пенициллина, накладывают гипсовую повязку типа «сапожка», вгипсовав в подошвенную часть специальный металлический супинатор.

У больных с повреждениями плюсневых костей обычно не бывает стойкой утраты трудоспособности даже при неправильно сросшихся или несросшихся переломах. Исключение составляют переломы, при которых смещенные отломки образуют открытый к тылу угол. Из-за этого больной не может опираться на подошву. Точное вправление отломков плюсневых костей важно для сохранения поперечного и продольного сводов стопы, играющих решающую роль в ее функции.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

Проводя дифференциальную диагностику, следует помнить о возможности присутствия на рентгенограммах изображения добавочных косточек и не трактовать их как признаки перелома.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Оцените статью
Теоритическая помощь в медицине