Стентирование пищевода как метод восстановления проходимости

Вы пришли за важной информацией и сейчас поговорим о Установка стенда в пищевод. Может быть в Вашем случае это было иначе, но расскажем как это бывает обычно. Внимание, всегда перед назначением себе диагнозов или лекарств/лечения нужно консультироваться у профессиональных специалистов в своей области и не заниматься самолечением. Конечно же на самые простые вопросы, можно быстро найти ответ и продиагностировать себя дома. Пишите свои пожелания в комменты, вместе мы улучшим и дополним качество предоставляемого материала.

Методы установки стента для пищевода

Стентирование части пищеварительного канала может осуществляться несколькими методиками. Установка имплантата проводится без предварительного расширения пораженного участка с помощью баллона и после нее при рентгенологическом исследовании не применяется доставочное устройство стента. За счет ряда противопоказаний этот метод используется крайне редко.

Следующий метод основан на проведении стентирования эндоскопом под контролем рентгенологического исследования. Метод актуален при необходимости постановки имплантата в верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Показания к применению – это неправильная форма проблемного участка пищеварительного канала.

Установка стента с помощью эндоскопической техники без использования рентгеноскопического аппарата для контроля над процедурой. Стентирование проводится без лучевого облучения на врачей и является довольно эффективным методом восстановления пищевода. Безопасность при проведении бескровной операции обеспечивается предварительными бужированием, реканализацией или баллоновой дилатацией. Наиболее редким методом считается интраоперационное стентирование под мануальным контролем.

Прежде чем устанавливать стент, проводят разметку участка, где планируется его раскрытие. Разметка места осуществляется несколькими способами:

Разновидности

Для проведения стентирования пищевода используют стенты, сделанные из проволоки титановых или никелевых сплавов. Для изготовления имплантата могут использовать нержавеющую сталь. Протез покрывают с внутренней стороны или с наружной биологической инертной пленкой. Пленка может быть силиконовая, полиэтиленовая, полиуретановая, полиэстерная или фторопластная.
Стент имеет длину от 6 см до 17 см и диаметр в расправленном виде от 18 см до 25 см. Существуют следующие разновидности имплантатов для стенирования пищевода:

Пищевод представляет собой часть пищеварительного канала, по которому поступает пища из глотки в желудок. По различным причинам может произойти сбой в работе пищевода, что приводит к проблемному прохождению пищи. Одним из способов восстановления проходимости является стентирование, которое проводится с помощью пищеводного стента.

Вы доверяете врачам и их назначениям?
Да
17.13%
Нет
14.02%
Доверяю, но проверяю все лекарства на отзывы в интернете от людей которые уже опробовали и только тогда начинаю принимать.
52.34%
Да, но только назначениям и врачам из платных клиник.
16.51%
Проголосовало: 321

Показания

Применяется стентирование пищевода при неоперабельном раке легких, гортани, трубчатого участка пищеварительного канала. Установка протеза проводится при следующих недугах:

  • грибковые поражения;
  • пролежни;
  • смещение в желудок.

Одной из проблем при неоперабельном раке пищевода, рецидиве опухоли в области анастомозов, сдавлении просвета пищевода, является устранение дисфагии и восстановление энтерального питания и пассажа по пищеводу. С этой целью, как правило, у данной категории больных выполняют гастро- или энтеростомию. Однако наличие различных стом способствует не только усилению психологической травмы у пациентов, но сопряжено с определенным риском и развитием осложнений у ослабленных больных вне зависимости от способа (хирургического, лапароскопического, эндоскопического) ее наложения. Эндоскопические методы реканализации просвета пищевода — электро-, лазерная, аргоноплазменная коагуляция, бужирование или баллонная дилатация позволяют восстановить просвет в большинстве случаев, но эффект чаще всего бывает непродолжительным и обычно требуются повторные вмешательства. В связи с этим у неоперабельных больных со стенозирующими опухолями пищевода все шире применяется эндоскопическое стентирование, как один из наиболее безопасных, малоинвазивных и эффективных способов лечения. За рубежом эндопротезирование саморасправляющимися металлическими стентами, быстро пришедшими на смену пластиковым трубчатым эндопротезам, применяется уже достаточно давно, особенно при раке пищевода, и к настоящему времени исследователями накоплен уже большой опыт. В России И. Х. Рабкин и соавт. (1989) выполнили рентгеноэндоэзофагеальное протезирование нитиноловым протезом при раке пищевода у 3 больных еще в феврале 1988 г. , однако же эта методика стала применяться более широко только в последние годы.

Основной целью стентирования пищевода является улучшение качества жизни неоперабельных больных.

Перед постановкой стента проводится тщательное обследование пациента. Для установления диагноза, уточнения протяженности опухоли выполняется рентгеноскопия с бариевой взвесью или водорастворимым контрастным веществом и эндоскопическое исследование с биопсией. Для стадирования опухоли и оценки операбельности больного используются УЗИ, КТ и МРТ. Для эндопротезирования применяются саморасправляющиеся стенты таких фирм, как «M. I. Tech», Ю. Корея, FerX-ELLA Boubella, Чехия и др.

Стентирование выполняется под рентгенологическим контролем, в положении пациента на левом боку, под внутривенной седацией с помощью эндоскопов. При возможности прохождения эндоскопа через сужение, можно осуществлять только эндоскопический контроль. При эзофагогастродуоденоскопии определяли диаметр просвета и протяженность стеноза для подбора эндопротеза. Верхний и нижний край стента должны находиться как минимум на 2 см выше и ниже границ стенозированного участка, кроме того, необходимо учитывать факт небольшого укорочения стента при его расправлении. Поэтому длина эндопротеза должна на 5-6 см превышать протяженность поражения.

При необходимости маркировка границ стеноза осуществляется несколькими способами. Под рентгенологическим контролем, ориентируясь на изображение дистального конца эндоскопа, на уровне верхнего и нижнего краев сужения на коже устанавливали рентгеноконтрастные метки, которые фиксировали лейкопластырем. Границы опухоли можно промаркировать клипсами с помощью эндоскопического клипатора или путем введения в подслизистый слой 1 мл водорастворимого контрастного вещества. Наиболее удобно и надежно маркировать границы поражения, если это необходимо, путем клипирования или инъекционным методом, поскольку метки на коже легко смещаются даже при небольшом изменении положения тела больного, а при локализации поражения в кишке по ним вообще очень трудно ориентироваться. После маркировки границ под визуальным контролем устанавливали направляющую струну ниже зоны поражения. С этой целью в ряде случаев использовали малокалиберные эндоскопы. При поражениях пищевода, кардии, пищеводного анастомоза эндоскоп извлекали, оставляя проводник. Дальнейшие манипуляции выполняются под рентгенологическим или эндоскопическим контролем. Стент поставляется фирмой-производителем в комплекте со специальным устройством для его введения. Это устройство со сжатым металлическим сетчатым стентом внутри вводится в зону поражения по направляющей струне, ориентируясь на ранее установленные метки. После этого постепенно, очень медленно стягивается оболочка, удерживающая стент в собранном состоянии, контролируя рентгенологически или визуально положение стента и степень его раскрытия. Помимо меток, маркирующих границы опухоли, в самом стенте также имеются рентгеноконтрастные метки, что существенно облегчает контроль положения эндопротеза. Рука, удерживающая доставочное устройство, должна быть плотно прижата к телу, то есть ее положение обязательно следует зафиксировать, иначе при стягивании наружной оболочки стент может быть смещен. Допускается коррекция положения стента вместе с доставочным устройством путем подтягивания, однако смещать уже частично раскрытый стент вперед нельзя из-за опасности его повреждения. Если возникает необходимость в перемещении стента вперед, то следует вначале вновь убрать стент в наружный футляр. Это возможно сделать в том случае, если стент был раскрыт менее чем наполовину (до прохождения контрольной метки на доставочном устройстве). В непораженной части пищеварительной трубки стент раскрывался полностью, в зоне стеноза — частично, ориентировочно на 60‑80%. После полного раскрытия стента наружную оболочку, доставочное устройство с оливой на дистальном конце и струну извлекали. Затем эндоскопически контролируется положение эндопротеза.

Спустя 2-3 часа после вмешательства больным разрешается холодное питье. Полное раскрытие протеза наступает через 24-72 часа, что определяется при обзорной рентгеноскопии, эвакуация оценивается при рентгенографии с водорастворимым контрастным веществом или жидкой бариевой взвесью.

В случае адекватного положения протеза больному разрешали прием полужидкой и кашицеобразной пищи. В последующем больным рекомендовали дробное питание кашицеобразной пищей, заканчивая каждый прием пищи несколькими глотками теплой воды для промывания стента.

В ближайшем периоде после протезирования практически у всех больных возникают боли в грудной клетке, однако постоянные боли сохраняются менее чем у 10 — 15% пациентов. Наиболее интенсивные боли бывают при стентировании высоких стриктур и при использовании стентов большого диаметра. Практически все пациенты отмечают дискомфорт и чувство давления за грудиной после установки протеза, в связи с чем, в первые 3 суток им назначаются ненаркотические анальгетики. Такие ранние осложнения, как кровотечение, перфорация, аспирация, лихорадка и свищи развиваются у 10-20% больных. Летальные исходы, связанные с процедурой установки стента, редки и чаще связаны с профузным кровотечением или аспирацией.

Частота миграции непокрытых стентов составляет 0-3% и повышается до 6% при стентировании зоны кардии. Частота миграции покрытых стентов колеблется от 10% до 30%, повышается при стентировании пищеводно-желудочного перехода. Отмечены редкие случаи компрессии трахеи после стентирования стриктур верхней трети пищевода. Если произошла миграция, то коррекцию положения стента можно выполнить при эзофагоскопии: с помощью биопсийных щипцов протез за лассо подтягивается в адекватную позицию.

Повторные вмешательства (эндоскопическая реканализация при рестентировании) нередки (8-35%) и в первую очередь выполняются при прорастании опухолью непокрытых стентов. Ретроспективные исследования показали, что рецидив дисфагии в результате прорастания опухолью непокрытых стентов развивается в 60% случаев. При покрытых протезах повторная дисфагия развивается из-за обрастания опухолью проксимального или дистального краев стента, а в половине случаев за счет роста неопухолевой ткани (гиперплазия слизистой оболочки, грануляции, фиброз). Такие осложнения, как эрозивное кровотечение встречаются в 3‑10% наблюдений, язвенный эзофагит — в 7%, перфорация или свищи — в 5%, перелом или разрушение конструкции стента — в 2%. M. Q. Wang с соавт. установили, что опасные для жизни осложнения (массивное кровотечение, перфорация, свищи, компрессия трахеи) наиболее часто развиваются при стентировании проксимальной трети пищевода. Для лечения рецидивного стеноза пищевода могут быть использованы Nd: YAG лазерная деструкция, ФДТ, аргоно-плазменная коагуляция, инъекция этанола или повторное стентирование.

Эндопротезирование саморасправляющимися стентами обеспечивает достаточно широкий просвет пищевода, полноценное питание, как правило, не требует повторных лечебных вмешательств, сопровождается умеренным болевым синдромом, благодаря чему повышается качество жизни этой категории больных.

Основной целью стентирования пищевода является улучшение качества жизни неоперабельных больных.

М. П. Королев, Л. Д. Роман, Л. Е. Федотов, А. А. Смирнов, Р. М. Лукьянчук
ГОУВПО Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическа Медицинская Академия, СПБГУЗ «Мариинская больница», Ленинградский Областной Онкологический Диспансер
г. Санкт-Петербург

В настоящее время эндоскопическое стентирование является методикой выбора при лечении дисфагии вызванной распространенным раком пищевода, кардии. Начиная с 2004 года нами были установлены саморасправляющиеся пищеводные стенты 192 больным с клиникой дисфагии. Из них 117 больных раком пищевода (70 %), 25 гастроэзофагеальным раком (13 %), 20 по поводу рецидивов рака в области пищеводного анастомоза (10,5 %), 13 с пищеводно-респираторными свищами (6,8 %), 5 с компрессией пищевода извне (2,6 %), а также 6 случаев доброкачественных стриктур пищеводных анастомозов (3,1 %), 2 с рубцовыми послеожеговыми стриктурами пищевода (1 %), 2 с несостоятельностью эзофагоэнтероанастомоза (1 %), 1 с постлучевой стриктурой пищевода (0,5 %), 1 с кардиоспазмом (0,5 %). У подавляющего большинства больных с дисфагией уже на следующие сутки после стентирования, появлялась возможность приема жидкой и полужидкой пищи, а через 3-5 суток явления дисфагии полностью исчезали. Особо выраженный эффект наблюдали при неопухолевых стриктурах. При выполнении стентирования по поводу эзофагореспираторных свищей удавалось во всех случаях добиться герметизации пищевода с исчезновением симптомов аспирации. У 100 % пациентов подвергшихся стентированию наблюдалось улучшение проходимости в области сужения. Помимо положительных результатов в виде снижения степени дисфагии, нами были зафиксированы осложнения, какнезначительные, так и значимые, потребовавшие эндоскопической или оперативной коррекции, общий процент последних составил 10,9 %(диаграмма 1).

Диаграмма 1. Структура осложнений

По нашим наблюдениям более 90 % больных испытывали боли в грудной клетки, которые мы связывали с давлением стента на ткани. У подавляющего большинства (96 %) болевые ощущения купировались на фоне симптоматической терапии, однако у 3 больных, боли сохранялись в течении недели. Также у нескольких (6) больных после установки стента развилась рвота, что поначалу мы связывали с нарушением проходимости стента, однако у всех больных рвота носила рефлекторный характер. У всех больных рвота купировалась до 3-4 суток. Появление изжоги отметили 3 больных, у которых стенты были установлены в зону кардии и не имели антирефлюксных клапанов. Из значимых осложнений, требующих нашего вмешательства, в первую очередь стоит отметить миграцию стента. Все случаи миграции (7) были разделены нами на ранние (4), т. е. произошедшие в первые несколько суток после установки стента, и поздние (3) – после выписки больного из стационара. По направлению смещения стента нам встречалась дистальная (6) и проксимальная (1) миграция стента. Накопленный нами опыт позволил тщательнее относиться к выбору стента, что привело к снижению уровня миграции в последние годы. За 3 последних года (2008,2009,2010) мы отметили лишь один случай смещения стента. Что касается механизма ранней миграции стента, то она, как правило, был связана с неудовлетворительной фиксацией стента в тканях, либо по причине слабой выраженности стриктуры, либо за счет ее излишней дилатации перед установкой стента. Во всех случаях факт миграции был установлен на 1-3 сутки, протезы были эндоскопически извлечены, и вновь установлены в область сужения. У одного больного после извлечения мигрировавшего протеза через «лассо» была проведена фиксирующая нить, которая затем, после фиксации вызвала «сборивание» стента, а соответственно сужение его проксимальной муфты. Немедленное удаление мигрировавших стентов мы считаем обязательным условием, так как при прохождении в нижележащие отделы он может вызвать как кишечную непроходимость (1 случай), так и перфорацию тонкой и толстой кишки. Для профилактики ранней миграции при недостаточно выраженном сужении мы применяем трансназальную фиксирующую нить, что является одной из причин уменьшения числа миграций в последние годы. Два случая поздней миграции произошли в течении 1 месяца после стентирования, а один из них был вызван по нашему мнению редукцией опухоли на фоне лучевой терапии. В последнем же случае стент находился в пищеводе в течении длительного времени (более 6 месяцев) и подвергся деструкции, что может быть одним из факторов риска.

Читайте также:  Запах ног у женщин: причины и лечение. Как избавиться

Некроз пищевода был встречен нами дважды, в обоих случаях это произошло на фоне проведения лучевой терапии, и непосредственно привело к смерти одного из больных от медиастенита. Грануляционный стеноз, т. е. сужение просвета стента, за счет грануляционной ткани по краям стента был встречен у 4 больных, во всех случаях развивался на фоне длительного стояния стента в пищеводе – более 6 месяцев. Во всех случаях удавалось эндоскопически устранить явления нарушения проходимости в области стента, в одном случае установкой второго стента. Также нами была отмечена непроходимость в области стента по другим причинам, а именно: механическое повреждение стента – перелом, дальнейшее разрастание опухоли с перекрытием просвета стента – 2 больных. Дисфагию за счет разрастания опухоли из-под стента мы устраняли установкой второго стента в просвет первого с перекрытием места стеноза. У одного больного в результате нарушения диеты, стент был полностью обтурирован куском мяса, что потребовало извлечения эндопротеза. Деструкция стента также являлась поздним осложнением и диагностирована у 3 больных. Во всех случаях производилось удаление отломков стентов с целью предотвращения их миграции. В одном случае разрушение стента произошло на фоне проводимой лучевой терапии.

Ниже приведена диаграмма 2, в которой наглядно представлены все встреченные нами осложнения. Все осложнения были проанализированы и выделены 4 основных группы причин их возникновения. К первой группе относились ошибки при выборе стента. Сюда мы включили все ошибки при выборе типа стента, его длины, диаметра и дополнительных механизмов. Ошибки эти считали наиболее грубыми и приводящими к развитию осложнений. К примеру выбор недостаточно длинного стента приводит к раннему нарушению проходимости стента за счет разрастания опухоли. Индивидуальный подход при подборе стента позволяет нам избежать большинства осложнений, связанных с ошибками этой группы. Вторая большая группа причин осложнений объединяет все ошибки при установке стента, как ошибки проведения струны (перфорации, отслойки слизистой), так и ошибки при реканализации стриктуры перед стентированием (недостаточная, избыточная реканализация). В эту же группу мы включили ошибки уровня раскрытия стента (низкий, высокий). Ошибки при выборе анестезии также были включены в эту группу. Разработанная нами методика позволяла в большинстве случаев либо избежать этих ошибок, либо купировать их во время стентирования, либо в ближайшее время после окончания манипуляции. К третьей группе были отнесены те осложнения, которые возникли в связи с преждевременным разрушением стента, приведшим к возвращению симптомов дисфагии. Данные причины не всегда могут прогнозироваться, однако по нашему мнению применение лучевой терапии после установки стента, может приводить к уменьшению срока службы последнего. Четвертая же группа причин наименее прогнозируемая, так как включает осложнения возникшие в связи с прогрессированием опухолевого процесса и возникающими на этом фоне миграцией, некрозом, кровотечением и непроходимостью в области стента. Однако, по нашему мнению также существует связь между проведением лучевой терапии и увеличением количества осложнений. В диаграмме 2 наглядно представлены причины возникновения осложнений.

Диаграмма 2. Причины возникновения осложнений стентирования

Разработанный нами алгоритм выполнения рентгенологического контроля после стентирования позволил эффективно и в короткие сроки выявлять осложнения, возникающие во время манипуляции или в первые дни после стентирования. Все осложнения, возникшие в ранние после имплантации стента сроки были устранены при помощи эндоскопии. Анализ полученных осложнений, позволил в последующем в большинстве случаев избегать их возникновения. В большей степени поддавались коррекции ошибки, относящиеся к первой и второй группам. Отмечена также тенденция увеличения количества осложнений при проведении в последующем лучевой терапии на область опухоли и стента. Излучение по нашему мнению оказывает влияние не только на опухоль, вызывая ее некроз и редукцию (фактор риска миграции стента, перфорации пищевода), но также и на сам стент, что приводит к нарушению его целостности. Следствием же нарушения конструкции стента помимо того, что он прекращает выполнять свою основную функцию по поддержанию адекватного просвета пищевода в области патологического очага, является миграция фрагментов с развитием таких грозных осложнений как кишечная непроходимость, перфорация кишки, перитонит, кровотечение. Осложнения же относящиеся к третьей и в особенности четвертой группам достаточно трудно прогнозировать. Прогрессирование опухолевого процесса рано или поздно приводит к возникновению описанных выше осложнений, поэтому нам оставалось только при их возникновении проводить коррекцию для восстановления проходимости просвета стента и пищевода имеющимися у нас средствами (аргоноплазменная коагуляция, эндоскопическая коррекция положения, рестентирование).

Проведенное исследование показывает, что эндоскопическое стентирование может быть применено у больных с различными стенозирующими заболеваниями пищевода, которым не показано радикальное оперативное лечение по ряду причин. Причинами отказа от оперативного лечения может явиться как распространенность опухолевого процесса или крайняя тяжесть состояния больного, так и операбельное поражение пищевода, сочетающееся с тяжелой сопутствующей патологией. Тщательное предоперационное обследование больных с применением не только рентгена и эзофагоскопии, но также компьютерной томографии, бронхоскопии в комплексе с оценкой соматического статуса больного позволяет не только правильно определить показания к эндоскопическому стентированию, но и является предпосылкой для индивидуального подбора оптимального стента. За время проведения исследования мы отказались от сочетанной рентген-эндоскопической установки стентов в пользу исключительно эндоскопической методики, которая применялась в большинстве случаев (177). Следует отметить, что антеградное проведение струны не всегда удавалось, и в 2 случаях приходилось использовать ретроградный способ проведения проводника.

Рентгеновские снимки пищевода с к. в. выполнялись в различные сроки, которые зависели от успеха стентирования. Было установлено, что выполнение рентгенограмм в день стентирования позволяет обнаружить такое раннее осложнение эндопротезирования, как перфорация пищевода. Выполнение снимков в более поздние сроки давало возможность оценить не только оценить фиксацию стента в тканях, но также и степень раскрытия эндопротеза. Следует отметить, что выполнение рентгенограмм в более поздние сроки давало более полное представление об эффективности раскрытия стента. Такой подход к контролю результатов стентирования позволил своевременно диагностировать большинство осложнений, которые в большинстве своем были разрешены при помощи эндоскопии. Анализ полученных осложнений позволил выявить те причины, воздействие на которые может улучшить результаты. К этим причинам относятся ошибки при выборе стента, а также нарушения методики установки. В значительно меньшей степени поддавались коррекции те осложнения, причинами которых явилось прогрессирование основного процесса, а также разрушение стента.

  • Общий процент осложнений составил 10,9 %.
  • Проведение дифференцированного рентген-эндоскопического контроля на 1-3 сутки позволяет своевременно выявить возникающие осложнения.
  • Более чем в 90 % случаев использование современных эндоскопических методов позволяет корригировать возникающие осложнения, кроме тех, которые связаны с прогрессированием основного процесса.

Разработанный нами алгоритм выполнения рентгенологического контроля после стентирования позволил эффективно и в короткие сроки выявлять осложнения, возникающие во время манипуляции или в первые дни после стентирования. Все осложнения, возникшие в ранние после имплантации стента сроки были устранены при помощи эндоскопии. Анализ полученных осложнений, позволил в последующем в большинстве случаев избегать их возникновения. В большей степени поддавались коррекции ошибки, относящиеся к первой и второй группам. Отмечена также тенденция увеличения количества осложнений при проведении в последующем лучевой терапии на область опухоли и стента. Излучение по нашему мнению оказывает влияние не только на опухоль, вызывая ее некроз и редукцию (фактор риска миграции стента, перфорации пищевода), но также и на сам стент, что приводит к нарушению его целостности. Следствием же нарушения конструкции стента помимо того, что он прекращает выполнять свою основную функцию по поддержанию адекватного просвета пищевода в области патологического очага, является миграция фрагментов с развитием таких грозных осложнений как кишечная непроходимость, перфорация кишки, перитонит, кровотечение. Осложнения же относящиеся к третьей и в особенности четвертой группам достаточно трудно прогнозировать. Прогрессирование опухолевого процесса рано или поздно приводит к возникновению описанных выше осложнений, поэтому нам оставалось только при их возникновении проводить коррекцию для восстановления проходимости просвета стента и пищевода имеющимися у нас средствами (аргоноплазменная коагуляция, эндоскопическая коррекция положения, рестентирование).

Виды стентов

Ещё недавно стентирование пищевода при опухолях было сложной, опасной и крайне неприятной для пациента процедурой. Использовались жесткие пластиковые стенты. Перед их введением нужен был период подготовки до 5 дней, в течение которого проводилось расширение пищевода жестким эндопротезом, превышающим диаметр стента. Это оборачивалось осложнениями в 20% случаев (кровотечение, перфорация, нарушение дыхания вследствие смещения трахеи или эндопротеза). Летальность пациентов достигала 8,5%.

При этом и пластиковые стенты до сих пор не вышли из употребления. Они имеют преимущество в цене: стентирование пищевода обходится значительно дешевле, что очень важно для пациентов с низким уровнем дохода.

Стенты также могут быть покрытыми и непокрытыми. Непокрытые лучше тем, что почти никогда не мигрируют. Но они со временем прорастают опухолью в 25% случаев. Для покрытых стентов риск этого осложнения составляет лишь 2%.

Существуют стенты смешанной конструкции. Они покрыты по центру, но не покрыты по краям. Поэтому риск прорастания опухолью снижается до 10%. При этом вероятность миграции такого стента минимальная.

Стентирование пищевода — паллиативная процедура в онкологии. Она применяется для обеспечения прохождения пищевого комка через верхние отделы пищеварительного тракта. Применяется стентирование пищевода при раке желудка, пищевода или опухолях других органов, когда новообразование прорастает в пищевод.

Как делают?

Манипуляция проводится под местным обезболиванием и седацией. Иногда используется общий наркоз.

Вначале в пищевод вводят проводник и катетер. Они доводятся до кишки с целью обеспечения устойчивого положения. Затем мягкий проводник меняют на жесткий. Для предилатации суженного участка пищевода используют баллон, наполненный контрастным веществом. Затем под флюороскопическим контролем вводится стент. По длине он должен перекрывать суженный участок плюс 3 сантиметра в каждую сторону. 60% длины стента располагается над центром сужения, чтобы снизить риск смещения стента.

Иногда ставят несколько стентов. Это возможно при сужениях пищевода большой протяженности. Стенты устанавливаются таким образом, чтобы они перекрывали друг друга.

После процедуры требуется диагностика для выявления вероятных осложнений. Чтобы проверить проходимость стента, в пищевод через катетер вводят контрастное вещество. Через сутки проводят эзофагографию.

Берегите себя, запишитесь на консультацию сегодня

Манипуляция проводится под местным обезболиванием и седацией. Иногда используется общий наркоз.

Роль пищеводного стентирования продолжает расти с появлением на рынке новых стентов. У этих стентов присутствуют противорефлюксные клапаны, внутренняя пластиковая оболочка и нити, позволяющие удалить стент. У больных со злокачественной дисфагией лечение должно в идеале быть комплексным и начинаться с точного установления стадии опухоли до начала лечения. Всесторонняя терапия может не только улучшить функцию глотания, но также может увеличить выживаемость. Существует несколько нехирургических паллиативных технологий для восстановления проходимости обструкций злокачественной природы, включая стентирование пищевода. Другие варианты терапии включают внутрипросветную лазерную терапию, фотодинамическую терапию, аргоновый луч и биполярную электрокоагуляцию, инъекции этанола и внутриполостную брахитерапию. Использование этих методов зависит от их доступности и экспертной оценки. К тому же исходная цена металлических стентов довольно высока. Общая же цена получается значительно меньше в сравнении с другими вариантами паллиативной терапии, которые обычно включают множество процедур с частой госпитализацией. Лечение упорных доброкачественных стриктур пищевода при помощи стентов нетипично, несколько сообщений об использовании стентов в таких случаях говорят об улучшении состояния, тем не менее, необходимо продолжать работу в этой области.

Читайте также:  Акне как проблема с кожей: особенности и основные методы лечения

Интубация пищевода с паллиативной целью при дисфагии, вызванной злокачественной обструкцией пищевода, проводится уже более ста лет. В 1959 году Celestin [1] описал паллиативное лечение злокачественного поражения пищевода при помощи пластикового эндопротеза, введённого при лапаротомии. В 1970-ых Atkinson [2] эндоскопическим путём установил пластиковый протез, чему сопутствовало значительно меньшее количество осложнений. Внутренний диаметр этих стентов был невелик (10-12 мм), в результате чего у многих пациентов возникали сложности с сохранением обычной диеты.

Рис 1. Покрытый Gianturco-Z стент установленный вдоль анастомоза после предшествующей гастректомии.

В первую очередь стенты устанавливались больным со злокачественными обструкциями пищевода.
Другие показания:
1. Восстановление проходимости после хирургической операции путём выполнения анастомоза (Рисунок I).
2. Первичные или вторичные опухоли в средостении, вызывающие экзогенное сдавление пищевода (Рисунок 2) [30].
3. Трахеально-пищеводные свищи.
4. Перфорации пищевода, обычно ятрогенные, вызванные прямой эндоскопической травмой или последующим расширением стриктуры.
5. Лечение симптоматических злокачественных течей желудочно-пищеводного анастомоза [32].
6. Доброкачественные стриктуры пищевода (смотри ниже) [39. 40].

Ведение всех этих больных необходимо доверить многопрофильным бригадам врачей с целью выбора лучшего метода лечения в каждом конкретном случае. Традиционное лечение значительных опухолей пищевода включает хирургическое лечение, радиотерапию и/или химиотерапию вместе с установкой стента. Можно применять и другие технологии для восстановления проходимости пищевода, среди них наиболее широко используется лазерная терапия. Установка пищеводного стента при наличии злокачественного новообразования, подтверждённого биопсией, может быть проведена только после точной установки рентгенологической стадии первичной опухоли и после того, как испробованы все другие методы лечения и опухоль признана неоперабельной.

Рис 2. Покрытый стент Gianturco-Z у пациента с карциномой лёгкого, вызвавшей экзогенную компрессию пищевода.

Карцинома пищевода стоит на седьмом месте в мире среди всех злокачественных поражений, ежегодно в Англии и Уэльсе возникает 6000 новых случаев, у 6% из них выживаемость составляет 5 лет (1994 Office for National Statistics).

0= нормальная диета/дисфагии нет

1= возможность глотать жидкую пищу и жидкости

2= возможность глотать только жидкости

3= трудности с проглатыванием жидкостей и слюны

4= полная дисфагия (иногда этот пункт в шкалу не включается)

Предварять лечение аденокарциномы пищевода должна тщательная патологическая оценка стадии заболевания с использованием классификации TNM (Таблица 1). Стадии опухоли 0, I и II потенциально поддаются лечению (резекция), в то время как опухоль III стадии редко можно удалить с целью полного излечения, а IV стадия как правильно некурабельна и неоперабельна (Таблица 2).

Формирование изображения

Основными прогностическими критериями карциномы пищевода являются глубина врастания опухоли в стенку пищевода и наличие метастазов в лимфатических узлах. Два основных метода, применяемых для установления стадии процесса — КТ и эндоскопическое УЗИ (EUS). У КТ есть ограничения по возможности дифференцировки Tl и T2 опухолей, что ведёт к недооценке стадии опухоли примерно в 40% случаев. При помощи КТ также сложно определить наличие метастазов в лимфатических узлах, точность составляет 55% — 63% [41]. Лимфатические узлы диаметром более 1 см обычно считаются поражёнными опухолью, в то время как лимфоузлы, располагающиеся ниже диафрагмы считаются поражёнными опухолью, если их диаметр составляет более 8мм [42].

Эндоскопическое УЗИ выявляет стадию Т с точностью 80-85%, стадию N с точностью 70-75% [41]. С помощью эндоскопического УЗИ можно идентифицировать лимфатические узлы размером 4-5 мм, есть возможность взятия биоптатов из узлов, чтобы оценить возможность резекции опухоли на I и II стадиях заболевания. К сожалению, при проведении эндоскопического УЗИ возникают проблемы с распознаванием фиброза и воспаления, возникшего в результате вспомогательной терапии при наличии остаточной опухоли. Плотный опухолевый стеноз может помешать прохождению эндоскопа и сделать мини-пробы не удастся. Среди других диагностических процедур, применяемых для определения стадии процесса: МРТ, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), торакоскопия и лапароскопия. МРТ не превосходит КТ по информативности при прогнозировании возможности резекции опухоли [43]. При ПЭТ-сканирование используется 18F-фтордеоксиглюкоза, которая обладает высокой чувствительностью при выявлении рака пищевода, включая Tl поражения, но этот метод не слишком хорошо для выявления поражений локальных лимфатических узлов [44].

Таблица 1. Классификация TMN

TIS Карцинома in situ (на месте), внутриэпителиальная опухоль Tl Опухоль, поразившая собственную пластинку и подслизистую оболочку T2 Опухоль, поразившая мышечный слой T3 Опухоль, поразившая адвентициальную оболочку T4 Опухоль, поразившая расположенные рядом структуры

Состояние регионарных лимфатических узлов (N)

NO Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах N1 Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах

МО Метастазов нет Ml Отдалённые метастазы

Разностороннее лечение

Хирургическое иссечение — это основной способ лечения операбельного рака пищевода, применяется в 10-30% случаев, 5-летняя выживаемость колеблется от 10% до 20%. На ранних стадиях — I и II — хирургическая операция может повысить 5-летнюю выживаемость до 40% [45].

К нехирургическим паллиативным технологиям относятся следующие.

Внутрипросветная лазерная терапия

При этом виде лечения используется неодимий итеерий-аллюминий-гранат (yttrium-aluminium-garnet) (Nd:YAG) и это, вероятно, наиболее широкодоступный способ удаления опухолей, вызывающих обструкцию, особенно у пациентов с короткими участками сужения или когда основная масса обширной опухоли располагается внутрипросветно. Облегчение состояния достигается у 80% пациентов. Обычно требуются многократные лечебные курсы — каждые 4-8 недель. Однако, успех этой паллиативной процедуры, по результатам одного из рандомизированных исследований, не был так хорош, как при установке металлических стентов [20]. В исследовании, проведённом Gevers и колл. [II], по устранению дисфагии не было выявлено разницы между лазерной терапией, использованием пластиковых или металлических стентов. В третьем сравнительном исследовании, осуществлённом Konigsrainer и колл.

Вводимые внутривенно порфирин светочувствительные агенты (sodium porfiler/photofrin) избирательно накапливаются в злокачественных клетках, которые впоследствии можно уничтожить с помощью лазера. Облегчение дисфагии такое же или лучше, чем при лазерной терапии у 90% пациентов [49-51]. При этом количество перфораций также ниже, т.е. нет необходимости в проведении предварительного расширения просвета пищевода. К ограничениям для проведения ФДТ относятся высокая цена оборудования и небольшая глубина проникновения в опухоль, из-за этого всегда требуется повторный курс лечения. Побочные эффекты при введении светочувствительных агентов имеют место очень часто и пациентам необходимо избегать прямого солнечного света.

Аргоновый луч или биполярная электрокоагуляционная терапия

Этот метод подразумевает прямую коагуляцию опухоли при наблюдении через эндоскоп. Стриктура пищевода предполагает её предварительное расширение для того, чтобы коагуляторную пробу можно было провести в дистальных отделах. Облегчение состояния достигается у 80% пациентов [52].

Чистый спирт вводится в опухоль под контролем эндоскопа и вызывает некроз опухоли. Обычно требуется предварительное расширение просвета пищевода; в одном из исследований стриктура оказалась непроходимой у 18% пациентов. Количество осложнений ниже, чем при других методах лечения. Но, несмотря на хороший результаты, высок уровень рецидивов. Опыт использования этого метода всё ещё не слишком велик [53-55].

Все описанные выше технологии также могут быть использованы для лечения врастания опухоли и эпителиальной гиперплазии у пациентов с рецидивной дисфагией после установки стента.

Внутриполостная брахитерапия

Этот метод может применяться как изолированно, так и в комбинации с наружной лучевой терапией. Облегчение дисфагии достигается у 75-95% пациентов [56]. Процент возникновения эзофагита и формирования стриктур высок, но есть данные об увеличении средней выживаемости до 35% на 12 месяцев у больных, что превосходит результаты при других видах паллиативного лечения, получающих высокие доза при брахитерапии.

Наружная лучевая радиотерапия

Этот метод может использоваться как паллиативная мера или как непосредственное лечение карциномы пищевода [57]. Сквамозная клеточная карцинома, как правило, более чувствительна, чем аденокарцинома к наружной лучевой радиотерапии, но дисфагия, как правило, усугубляется в первую неделю после окончания лечения. Можно также назначить вспомогательное лечение химиотерапией, что помогает лучше контролировать локальный процесс и отдалённые метастазы.

Комбинированная химиорадиотерапия

Комбинированная химиорадиотерапия не только облегчает состояние 90% пациентов, но и помогает 50% пациентов с распространённым процессом [58].

Использование пищеводных стентов при доброкачественных заболеваниях

Большинство доброкачественных опухолей, которые лечат на Западе, являются результатом кислотного рефлюкса. Большую часть из них можно лечить путём эндоскопического расширения, используя баллонные катетеры или бужи. Можно также проводить расширение баллонным катетером под радиологическим контролем. К другим, встречающимся реже причинам возникновения стриктур пищевода доброкачественной природы относятся хирургические анастомозы, радиационный фиброз, последствия склеротерапии и рубцовый стеноз пищевода. Установка пищеводного стента является последней мерой, применяемой после того, как традиционное лечение не помогло, а хирургическое вмешательство противопоказано. Рубцовый стеноз пищевода плохо поддаётся лечению, к тому же, рубцовые поражения, как правило, протяжённые и множественные. В литературе указываются неоднозначные результаты исследований с использованием металлических стентов в ограниченных группах пациентов [35, 39, 59-61].

Больше всего опубликованных отчётов у Song и колл. [40]; они описали использование нитиноловых покрытых стентов у 25 пациентов, у 22 из которых имелись рубцовые стриктуры пищевода. Их целью было оставить стент in situ на срок до 8 недель, а затем удалить. Это проводилось с целью определения времени, необходимого для заживления стриктур и, возможно, препятствия последующих рецидивов. У 48% больных улучшилась способность глотать, при этом не проводилось никакого последующего лечения в течение периода наблюдения (2-25 месяцев, в среднем 13 месяцев). Fan и колл. [62] использовали покрытые нитиноловые стенты для лечения стриктур доброкачественной природы у 24 пациентов, причем большая часть стриктур возникли после хирургических вмешательств. Стенты оставлялись in situ только на срок от 1 до 2 месяцев, глотание улучшилось у всех пациентов. Одна из основных проблем — это смещение стента, которое возникало у 3 из 10 больных в исследовании Fiorini и колл.

Доступные в настоящее время металлические стенты

Стенты изготавливаются или из нитинола (сплав титана и никеля), или нержавеющей стали: они сжаты и упакованы в систему введения малого калибра (10-16 F). Нитинол обладает «температурной памятью», что позволяет таким стентам раскрываться при температуре тела. У большинства стентов на проксимальном конце имеется расширение, что предотвращает их дистальное смещение.

Стенты могут быть непокрытыми или иметь пластиковое покрытие изнутри и/или снаружи. Преимуществом непокрытого стента является то, что они менее склонны к миграции, особенно в районе кардии. Однако при установке непокрытого стента намного чаще встречается прорастание опухоли в просвет стента, поэтому большая часть имплантируемых в настоящее время стентов — покрытые. Стенты всегда устанавливаются под контролем флуороскопа, что гарантирует правильную установку, но эндоскопия также может быть использована. Изолированное применение эндоскопии не позволяет точно определить дистальный край опухоли. В данное время доступны следующие стенты:

1. Gianturco-Z stent (Cook UK Ltd) (Рисунки 1 и 2). Он выполнен из нержавеющей стали с полиэтиленовым покрытием с крючками (для предотвращения смещения) на наружной поверхности или на непокрытых воронкообразных концах. Этот стент также выпускается с противорефлюксным клапаном на дистальном конце, который устанавливается в области кардии (Рисунки 3 и 6c) [6, 10, 17, 21, 26].

2. Ultraflex (Boston Scientific Ltd). Этот стент изготовлен из плетёной нитиноловой сетки; выпускается как непокрытый (Рисунок 4a) так и покрытый варианты (Рисунок 4b) [18-20, 22. 33]. Он легче всех перегибается, но он обладает наибольшей гибкостью. Этот стент больше всего подходит для извилистых стриктур и стриктур верхней трети пищевода.

3. Flamingo Wallstent (Boston Scientific Ltd) (Рисунок 4c). Этот конический стент сплетён из нитей из нержавеющей стали и имеет покрытие только изнутри [35].

4. Wallsient (Boston Scieniilic Lid) (Рисунок 4d). У этого стента имеется внутреннее покрытие на основе силикона и расширяющиеся концы. Стент выполнен из сплава нержавеющей стали и сплетён в виде трубки [16, 20, 22, 28].

5. Esophacoil (Kimal pie) (Рисунок 5). Непокрытый стент, выполнен из отдельных нитиноловых нитей [27, 31]. Он значительно укорачивается при раскрытии, но может быть извлечён у некоторых пациентов.

6. FerX-Ella stent (Radiologic Ltd) (Рисунок 6a). Стент выполнен из нержавеющей стали и покрыт снаружи и изнутри полиуретаном, на дистальной части стента покрытие выполняет функцию противорефлюксного клапана [14].

7. Choo Stent (Diagmed) (Рисунок 6b). Стент покрыт полиуретаном, выполнен из нитинола, к нему прикреплена нить, за которую можно удалить стент [40]. У этих стентов также имеется внутренний противорефлюксный клапан.

8. Memotherm (C.R. Bard) (Рисунок 6d). Расширяющийся нитиноловый стент с покрытием из фторопласта (PTFE) [28].

9. Song stent, представляет собой модифицированный Gianturco Z-stent. Выполнен из нержавеющей стали и покрыт полиуретаном [34]. Его можно удалить, для этого у него имеется одиночная нить [39].

Рис 3. Противорефлюксный стент Gianturco-Z установленный вдоль дистальной аденокарциномы пищевода (стрелка). Видно как контрастное вещество проходит через конус, выполняющий функцию противорефлюксного клапана (стрелки).

Читайте также:  С какого месяца можно давать зерно бройлерам

Рисунок 4. (a) Непокрытый стент Ultraflex, (b) покрытый снаружи стент Ultra-flex, (c) стент Flamingo и (d) покрытый изнутри Wallstent.

Chan и колл. [64] продемонстрировали, что Esophacoil stent выдерживает самое большое напряжение и лучше всего противостоит перегибанию по сравнению со стентами Wallstent, Ultraflex, Song и Gianturco.

Стоимость стентов варьируется от 750.00 до 1000.00 фунтов стерлингов, в зависимости от длины и производителя. Внутренний диаметр большинства стентов составляет 18-22мм при полном раскрытии; расширяющиеся концы стентов противостоят их складыванию. Предварительное расширение стриктуры требуется не всегда, это зависит от размера системы введения, но расширением может помочь в более точной установке стента, особенно если используется эндоскоп. Для расширения протяжённых стриктур может понадобиться более одного стента и как минимум по 1 см длины стента должно выступать за границы стриктуры с каждой стороны для предотвращения раннего разрастания опухоли. Расширение баллонным катетером после установки стента не всегда необходимо, его целесообразно проводить у больных с упорной дисфагией, когда стент раскрывается не полностью. Если происходит дистальное или проксимальное смещение стента, то вводится второй стент, перекрывающий первый. Как правило, в таких случаях используют непокрытые стены. Либо же сент. можно удалить эндоскопическим путём.

Для исключения риска смещения стена в области кадии рекомендуется использовать непокрытые стены, например Flamingo или Interco. Если поражена область кадии, что гастро-эзофагеальный рефлюкс наблюдается у большинства пациентов [19]. Это может привести к аспирации. В таких случаях необходимо провести профилактическое противорефлюксное лечение. Однако, недавно на рынке появилось три новых противорефлюксных стента (Gianturco, FerX-Ella и Choo), которые испытываются в настоящее время и могут стать стентами выбора для установки в кардиальной области.

Стенты, установленные в верхней трети пищевода могут вызывать постоянное чувство присутствия инородного предмета, особенно в перстнеглоточной области.

Покрытые стенты, которые можно извлечь (Choo и Song) могут стать стентами выбора при лечении упорных стриктур доброкачественной природы [39,40].

Боль в грудной клетке на ранних сроках встречается у 100% пациентов [19], а продолжительная боль только у 13%. Боль в груди может быть острее у больных с высокорасположенными стриктурами и при использовании стентов большого диаметра [15]. Серьёзные осложнения, такие как кровотечение, перфорация, аспирация, лихорадка и свищи возникают у 10-20% пациентов [11, 15, 17, I9]. Смертность в связи с процедурой не характерна, но в одном из исследований говорится о 7% смертности в связи с кровотечениями и аспирацией [20]. Смертность в течение 30 дней высока и составляет 26% [34]. Частота смещения непокрытых стентов низка (0-3%), и возрастает до 6% для стентов, установленный в кардиальной области [20, 24]. Смещения покрытых стентов встречается в 25-32% случаев, особенно при расположении в области кардии [13, 19, 24]. Это может потребовать многократного введения стентов [17, 18]. Покрытые стенты необходимо использовать для закрытия трахеально-пищеводных свищей и перфораций. Сдавление трахеи также нетипично и упоминается при лечении стриктур верхней трети пищевода [68]. Количество осложнений после установки стента значительно возросло из-за разрывов пищевода в небольшой группе из 11 пациентов, которым проводилось вспомогательное лечение — либо расширение стриктуры и полное удаление, либо ФДТ с брахитерапией в течение 1 недели после установки [69]. Проведение радоитерапии до и/или после установки стента также повышает риск смещения стента [70].

Рис. 5. Стент Esophacoil.

Довольно часто возникает необходимость в повторном вмешательстве после установки стента. Такая необходимость возникает при прорастании опухоли в непокрытые стерты (8-35% случаев). Однако, врастание опухоли встречается редко в случае установки покрытых стентов [18,20,24]. Рецидивная дисфагия как результат прорастания опухоли отмечался в 60% случаев при длительном ведении больного [71], хотя в этом ретроспективном исследовании большой процент стентов были непокрытыми. Прорастание не всегда возникает по причине распространения опухоли, это случается более чем у половины пациентов по причине эпителиальной гиперплазии, разрастанию грануляционной ткани и фиброза [71]. Лечение рецидивного стеноза осуществляется посредством лазерной терапии, ФДТ, аргоновой лучевой терапии, спиртовых инъекций или ре-стентирования. К другим поздним осложнениями относятся: кровотечение (3-10%), изъязвление пищевода (7%), перфорация или свищ (5%), скручивание стента (5%), смещение стента (5%) и трещина (разлом) стента (2%).

Wang и колл. [72] выяснили, что угрожающие жизни осложнения (массивное кровотечение, свищ, перфорация и сдавление трахеи) чаще встречались у пациентов, которым стент был установлен в проксимальной трети пищевода, причем при использовании стента Ultra-flex осложнений было меньше, чем при использовании стентов Gianturco или Wallstent.

Рис. 6. (a) Покрытый противорефлюксный стент FerX Ella, (b) покрытый стент Choo stent, (c) покрытый протворефлюксный стент Gianturco и (d) покрытый стент Memotherm.

Среднее время от установки стента до смерти составило от 77 до 168 дней [5, 36]. В одном из исследований выживаемость оказалась больше, в среднем 318 дней после установки стента у пациентов, получавших одновременно радиационное лечение и химиотерапию [69].

Стентирование злокачественных обструкций пищевода и упорных доброкачественных стриктур способствует разработке новых противорефлюксных стентов [13,14], стентов с защитой от смещений с внутренним пластиковым покрытием [73] и стентов, которые можно удалить [39]. Большинство пациентов (75-90%) соблюдают почти обычную диету после установки стента, среднее значение уменьшения дисфагии составляет 1,8. Изначально предполагалось, что стентирование злокачественной стриктуры будет операцией одномоментной, но теперь стало очевидным, что рецидивы случаются у 60% пациентов [71] и обычно необходимы повторные операции. Выживаемость может быть увеличена проведением вспомогательной химиорадиотерапии или внутрипросветной брахитерапии до или после установки стента, хотя это может вызвать дополнительные осложнения. В этой области необходимы дополнительные исследования.

Исходная цена раскрывающегося металлического стента высока, но общая стоимость получается меньше, в сравнении с другими формами паллиативной терапии, которые обычно требуют повторных курсов лечения, связанных с длительным пребыванием в больнице [4, 21, 74]. Определяющими факторами при выборе метода паллиативного лечения больных с прогрессирующим злокачественным поражением пищевода являются локальная экспертиза и доступность оборудования. Более глобальные сравнительные исследования различных металлических стентов смогут выявить стент, при использовании которого развивается меньше всего осложнений. Необходимо подчеркнуть, что имплантации стентов должно предшествовать тщательное определение стадии опухоли и оценка состояния пациента многопрофильной бригадой врачей.

Британский Журнал Радиология. Октябрь 2002

1. Gianturco-Z stent (Cook UK Ltd) (Рисунки 1 и 2). Он выполнен из нержавеющей стали с полиэтиленовым покрытием с крючками (для предотвращения смещения) на наружной поверхности или на непокрытых воронкообразных концах. Этот стент также выпускается с противорефлюксным клапаном на дистальном конце, который устанавливается в области кардии (Рисунки 3 и 6c) [6, 10, 17, 21, 26].

Когда показана процедура стентирования пищевода?

Процедура по стентированию осуществляется в тех ситуациях, когда нарушена проходимость пищевода. Подобное состояние бывает результатом развития сопутствующих болезней. Зачастую данная малоинвазивная методика используется в следующих ситуациях:

  • уменьшение просвета при растущем раке пищевода или же вследствие увеличения доброкачественного образования;
  • неопухолевые стриктуры пищевода – могут возникать из-за термических или химических ожогов;
  • возникновение опухолей средостения и в грудной клетке, которые могут сдавливать полую трубку и препятствовать продвижению пищи;
  • сужение просвета из-за прочих хирургических вмешательств на данном органе.

Для каждого больного в индивидуальном порядке определяется целесообразность в стентировании пищевода. Чаще всего у больных с показаниями к данной процедуре есть и прочие сопутствующие заболевания, которые следует учитывать. Кроме того, за счет стентирования удается существенно повысить качество жизни, поэтому перечень противопоказаний к манипуляции минимален.

Перед установкой стента необходимо пройти обследование. Чтобы точно установить диагноз, уточнить протяженность новообразования требуется сделать рентгеноскопию с контрастным веществом и эндоскопическую диагностику с биопсией тканей. Для определения стадии злокачественности опухоли и оценки ее операбельности пациент должен пройти УЗИ, МРТ и КТ.

Довольно часто во время лечения новообразований пищевода доброкачественной и злокачественной природы назначается процедура стентирования. Без проведения подобной операции больной не сможет нормально есть, что негативно сказывается на его общем самочувствии. Введение жесткого каркаса – стента дает возможность нормализировать просвет пищевода и гарантирует оптимальное продвижение пищи.

Пищевод предстает в форме полой трубки. Снижение проходимости провоцирует нарушение продвижения еды в желудок. При локальном сужении, специалисты, чтобы восстановить проходимость, ставят специальный раскрывающийся каркас в форме цилиндра – стент. Установка каркаса при диагностированном раке пищевода – это щадящая, бескровная процедура, которая позволяет восстановить проходимость пищи на пораженных участках.

Как осуществляется стентирование пищевода?

При стентировании пищевода врачи используют каркасы, сделанные их титанового или никелевого сплава. Каркас снаружи и с внутренней стороны покрывается биологически инертной пленкой. Она бывает полиэтиленовая, силиконовая, фторопластная или полиэстерная. Длина протеза может варьироваться 6-17 см. При раке пищевода специалисты устанавливают следующие разновидности имплантов:

  • стенд с наибольшей гибкостью;
  • с нитью для возможности извлечения;
  • протез, у которого есть противорефлюксный клапан.

Процедура стентирования может осуществляться с предварительной дилатацией пищевода или же без расширения. Если же перед установкой стента не делается предварительное расширение за счет баллона и после процедуры во время рентгенологического исследования, то доставочное устройство импланта не используется.

Следующий метод по стентированию заключается в том, что процедура проводится под рентгенологическом контролем с использованием эндоскопа. Этот метод показан при неправильной форме пораженного злокачественным новообразованием участка пищевода. При стентировании достаточно редко используется мануальный контроль. Перед установкой импланта врач делает разметку области, где будет происходить раскрытие. Для этого используется несколько способов:

  • установка танталовых клип;
  • введение рентгеноконтрастного вещества в область, где планируется процедура;
  • контроль ближайшего конца стента за счет эндоскопа;
  • фиксирование контрастных меток на коже грудной клетки.

Стент с использованием специального проводника в сложенном виде продвигается к суженному участку пищевода. За счет специального устройства происходит раскрытие импланта, извлекается проводник. Каркас в полной мере расправится только спустя 2-5 дней после процедуры.

Спустя пару часов после стентирования пациенты могут пить холодное питье. Полное раскрытие импланта происходит через 24-72 часа, это определяется за счет обзорной рентгеноскопии, оценить положение можно при помощи рентгенографии с контрастом. Если внутри пищевода стент находится в нормальном положении, то больному разрешается прием еды в полужидком и кашицеобразном виде. В дальнейшем больным советуется дробное питание кашицеобразной пищей, при этом каждый прием еды должен заканчиваться питьем теплой чистой воды, чтобы промыть имплант.

После установки стента в полости пищевода, практически каждый пациент сталкивается с болевыми ощущениями в области грудной клетки, но постоянные боли остаются только у 10-15% больных. Наиболее сильные боли возникают при установке стента большого диаметра, или расширении высоких стриктур. Практически каждый больной, перенесший стентирование пищевода, отмечает наличие чувства дискомфорта и ощущение давления за грудной клеткой после установки импланта, поэтому первые 3 дня после манипуляции прописываются ненаркотические анальгетики.

Осложнения после стентирования и реабилитация?

Как и после любой другой медицинской процедуре, при стентировании пищевода возможны риски. За счет грамотной подготовки и использования современного оснащения вероятность осложнений можно снизить к минимуму, но это не позволяет исключить их полностью. Самыми распространенными осложнениями, развивающимися после процедуры в разный временной промежуток, являются:

  • кровотечение – особенно из-за травмирования разрушающегося рака пищевода или желудка;
  • миграция импланта – данное осложнение часто встречается, если размеры конструкции не соответствуют опухоли;
  • возникновение перфорации стенок пищевода;
  • развитие дисфагии – проблем с глотанием пищи и жидкости;
  • возникновение гастроэзофагеального рефлюксного заболевания;
  • пищеводно-респираторные свищи, при наличии которых пищевод сообщается с бронхами и трахеей.

Ранние признаки осложнений в форме перфорации, кровотечения, лихорадочного состояния, аспирации или свищей – проявляются у 10-20% пациентов. Летальные исходы после процедуры очень редки, зачастую обусловлены аспирацией или возникновением профузного кровотечения.

В редких ситуациях может потребоваться удаление стента из-за сильного болевого синдрома. После процедуры пациентам рекомендуется употреблять пищу в жидком или полужидком виде, постепенно переходя к привычному питанию. Необходимо ограничить употребление спиртного и курение. Чтобы облегчить продвижение еды по пищеводу, есть следует только в вертикальном (сидячем) положении маленькими порциями. Для предотвращения рефлюкс-эзофагита, когда содержимое желудка продвигается в обратном направлении, необходимо оставаться сидя минимум 2 часа после принятия пищи, также во время сна головной конец кровати требуется приподнимать на 30-40 градусов.

  • стенд с наибольшей гибкостью;
  • с нитью для возможности извлечения;
  • протез, у которого есть противорефлюксный клапан.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Оцените статью
Теоритическая помощь в медицине