Современное лечение в ревматологии, биологические лекарственные препараты

Вы пришли за важной информацией и сейчас поговорим о Новое в лечении ревматоидного артрита: современные подходы и препараты. Может быть в Вашем случае это было иначе, но расскажем как это бывает обычно. Внимание, всегда перед назначением себе диагнозов или лекарств/лечения нужно консультироваться у профессиональных специалистов в своей области и не заниматься самолечением. Конечно же на самые простые вопросы, можно быстро найти ответ и продиагностировать себя дома. Пишите свои пожелания в комменты, вместе мы улучшим и дополним качество предоставляемого материала.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Лечение с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) даёт хороший результат, так как болевая активность снижается на несколько часов, однако длительного эффекта нет. Препараты значительно облегчают больному жизнь, но вылечить артрит, используя НПВП, не представляется возможным, поскольку отмена их приёма снова возобновляет болезненные ощущения.

Сначала назначаются менее токсичные лекарства, быстро усваиваемые организмом и легко выводимые: «Мовалис», «Ибупрофен», «Наклофен», «Диклофенак». Более тяжёлые препараты – «Кеторолак» и «Индометацин» – назначаются в последнюю очередь, так как, помимо более высокой токсичности и длительного выведения, могут оказать побочное влияние на почки и печень.

Подбирая НПВП, нужно учитывать, что отсутствие эффекта в первые 3-5 дней сигнализирует о необходимости замены препарата другим. Новейшие методы лечения ревматоидного артрита интересуют многих.

Лечение с помощью базисных противовоспалительных средств

Применение базисных противовоспалительных препаратов – важная составляющая лечения артрита всех пациентов, у которых не обнаружены противопоказания к таким средствам. Оптимально назначать подобную терапию вначале, так как эффект в этот период будет наиболее выраженным.

Препараты данной категории способствуют продолжению ремиссии, быстро улучшают лабораторные показатели, снижают клинические проявления болезни и сдерживают разрушение суставов. Наличие большого числа побочных эффектов обусловливает то, что лечение такими средствами должно осуществляться под строгим контролем. Эффект появляется в течение нескольких недель, а результат может быть непродолжительным. Улучшение покажут лабораторные анализы: уровень лейкоцитов, белка в крови и СОЭ снижается.

Выделяются две группы препаратов базисной терапии:

  • Наиболее эффективные — «Метотрексат», «Лефлуномид», «Циклофосфамид».
  • Менее эффективные и более токсичные.

Какие самые современные препараты для лечения ревматоидного артрита?

Вы доверяете врачам и их назначениям?
Да
17.08%
Нет
13.98%
Доверяю, но проверяю все лекарства на отзывы в интернете от людей которые уже опробовали и только тогда начинаю принимать.
52.48%
Да, но только назначениям и врачам из платных клиник.
16.46%
Проголосовало: 322

Исследования показывают, что высокоэффективным является «Циклоспорин», если принимать его большими дозами, хотя он негативно влияет на желудок и почки. Снижение дозировки делает процесс лечения долгим, но нагрузки на организм при этом незначительны. Использование «Циклоспорина» вместе с «Метотрексатом» имеет больший успех, чем их раздельный приём. Артрит можно излечить, используя базисную терапию в течение двух-трёх лет и более.

Гормональное лечение

Гормональная терапия играет важную роль в лечении артрита, поскольку способна влиять на множество метаболических процессов в организме. Для того чтобы снять воспаление, повсеместно используются гормоны коры надпочечников.

К таким препаратам относятся «Преднизолон» и «Преднизон». Их вводят внутривенно или же в сам сустав. Гормонотерапия применяется при тяжёлых формах ревматоидного артрита.

Выбирать препарат, способ введения и дозировку нужно с учётом индивидуальных характеристик. Стоит помнить, что даже самые новые гормональные средства – это стероиды, подвергающие организм человека значительным изменениям, которые в большинстве случаев имеют необратимый характер. Современные методы в лечении ревматоидного артрита предполагают применение биологических средств.

Лечение ревматоидного артрита

Для того чтобы успешно лечить ревматоидный артрит, нужен комплексный подход. В том числе следует помогать больным решать социальные, психологические и бытовые вопросы. Порой немедикаментозные методы способствуют улучшению.

В определённых случаях пользу может принести ограничение нагрузок на воспалённые суставы. Для сохранения их неподвижности используются шины. Улучшить функции сустава и ослабить боль помогают различные ортопедические (и не только) приспособления, которые позволяют его зафиксировать и пресечь смещение поверхностей.

Большую роль играет также лечебная физкультура, сохраняющая силу мышц и объём движений суставов без увеличения воспалительных процессов. Повседневная и профессиональная жизнедеятельность пациентов должна быть перестроена таким образом, чтобы способствовать максимальному повышению качеству жизни и работоспособности без перегрузки суставов. Итак, что нового в лечении ревматоидного артрита?

  • Наиболее эффективные — «Метотрексат», «Лефлуномид», «Циклофосфамид».
  • Менее эффективные и более токсичные.

Противопоказания

Хумира не рекомендована пациентам:

Хумиру следует применять с осторожностью у лиц с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы.

Противопоказания к биологическому лечению ревматоидного артрита

Такая терапия рекомендована далеко не всем пациентам с тяжелым артритом.

Ввиду отсутствия клинических данных гибп для ревматоидного артрита не рекомендуют женщинам во время беременности и кормления, а также детям до 2 лет.

Так ревматологи не назначат курс лечения при наличии:

Следует более подробно остановиться на самых распространенных биологических препаратах группы ингибиторы ФНО.

Это первый и самый известный биопрепарат. Его назначают наравне с более новыми медикаментами этой группы.

Особенности применения

Взаимодействие

Случаи передозировки не зарегистрированы.

  • уменьшают проявления заболевания (облегчают боли, снимают припухлость суставов);
  • улучшают качество жизни пациента;
  • увеличивают шансы на развитие ремиссии у пациента;
  • объективно замедляют развитие ухудшения (по картине на рентгене).

Лечение амилоидоза

Есть данные об определённой клинической эффективности циклофосфамида, хлорамбуцила, ГК и особенно инфликсимаба.

Примерные сроки нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность может наступать при РА с умеренной и высокой активностью и сохраняться на период развития клинического эффекта от медикаментозного лечения. Пациенты теряют трудоспособность и выходят на инвалидность из-на нарушения функций суставов в течение первых 5 лет болезни в 50% случаен. При длительности болезни более 15 лет инвалидами групп I и II признают 80% пациентов.

Раннее активное лечение ревматоидного артрита, включающее применение биологических агентов, позволяет существенно сократить сроки временной нетрудоспособности и количество инвалидизированных пациентов.

Показания к операции

  • Сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита.
  • Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия.
  • Атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся появлением неврологи ческой симптоматики.
  • Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий.
  • Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти.
  • Возникновение бурситов, нарушающих работоспособность пациента, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции.

  • Резистентные к лекарственной терапии синовиты, теносиновиты или бурситы.
  • Выраженные боли в суставах.
  • Значительное ограничение движении в суставе.
  • Тяжёлая деформация суставов.

Эндопротезирование — основной метод лечения при деформациях тазобедренного и коленного суставов, а также суставов пальцев кисти. Применяют также синовэктомию (в последнее время проводят преимущественно в мелких суставах) и теносиновэктомию. Артроскопическая синовэктомия получает всё большее распространение, однако и отдаленные результаты ещё не изучены. Выполняют резекции костей, артропластику (применяют в основном на суставах стол) Артродез может быть методом выбора при тяжелой деформации голеностопного первого плюснефалангового и лучезапястного суставов.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение ревматоидного артрита проводит ревматолог, поскольку функциональное состояние больных, находящихся под наблюдением врача, лучше, а применение современных методов фармакотерапии ревматоидного артрита требует специальных знаний. Необходимо информировать пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых лекарственных средств. При появлении соответствующих симптомов пациент должен немедленно прекратить приём препарата и обратиться к врачу.

При выборе лечения необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза и продолжительность периода между появлением симптомов и началом приёма БПВП.

К факторам неблагоприятного прогноза, обусловливающим необходимость проведения более активного лечения, относят следующие:

  • Серопозигивность по РФ и анти-ЦЦЛ антителам в дебюте болезни.
  • Высокую воспалительную активность.
  • Вовлечение в патологический процесс многих суставов.
  • Развитие внесуставных проявлений.
  • Увеличение СОЭ и уровня СРБ.
  • Обнаружение определённых аллелей HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
  • Обнаружение эрозий в суставах в дебюте болезни.
  • Молодой или пожилой возраст начала болезни.
  • Плохие социально-экономические условия жизни.

При продолжительности заболевания более 6 месяцев лечение должно быть более активным. При выявлении факторов риска неблагоприятного прогноза притри том выбора считают метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес) увеличением дозы до 20 25 мг/нед.

Эффективность лечения ревматоидного артрита оценивают, используя стандартизованные индексы, такие, как критерии улучшения Американской коллегии ревматологов, динамику индекса DAS28 (каждые 3 мес. рекомендации Европейской антиревматической лиги), функциональную способность пациента (HAQ) (каждые 6 мес), прогрессирование деструкции суставов по данным рентгенографии с с использованием методов Шарпа или Ларсена (каждый год).

Читайте также:  Зачем аспирин после родов

В настоящее время эффективным считают лечение ревматоидного артрита, позволяющее достичь клинического улучшения не менее чем уровня ACR70 или ремиссии.

Дли того чтобы оценить улучшение по критериям Американской коллегии ревматологов, необходимо учесть следующее.

Количество болезненных суставов (выраженность синовита определяют путём подсчета количества болезненных и количества болезненных и припухших суставов).

  • Количество припухших суставов (выраженность синовита определяют путём подсчета количества болезненных и количества болезненных и припухших суставов).
  • Общую активность (по мнению врача).
  • Общую активность (по мнению пациента) (пациент оценивает активность по визуальной аналоговой шкале с крайними точками: «полное отсутствие активности» и «максимально возможная активность»),
  • Боли в суставах.
  • Индекс нетрудоспособности (HAQ).
  • Изменение СОЭ, уровня СРБ.

АCR20, ACR50, ACR70 указывают на 20, 50 и 70% улучшение перечисленных, по крайней мере, пяти из семи показателей (улучшение первых двух считают обязательным).

Характеристика ремиссии при ревматоидном артрите

По критериям Американской коллегии ревматологов (клиническая ремиссия: сохранение пяти из шести следующих признаков в течение не менее 2 мес).

  • Утренняя скованность менее 15 мин.
  • Нет недомогания.
  • Нет болей в суставах.
  • Нет болей в суставах при движении.
  • Нет припухлости суставов.
  • СОЭ менее 50 мм/ч у женщин и 1000/мм3.

Хотя спленэктомия приводит к быстрой (в течение нескольких часов) коррекции гематолологических нарушений, в настоящее время её рекомендуют проводить только у пациентов, резистентных к стандартной терапии. Это связано с тем, что у четверти больных наблюдают рецидивирование гранулоцитопении, а у 26-60% пациентов рецидивирование инфекционных осложнений.

Проводить гемотрансфузию не рекомендуют за исключением случаев очень тяжелой анемии, ассоциированной с кардиоваскулярным риском. Эффективность эпоэтина бета (эритропоэтина) не доказана. Его рекомендуют применять только перед хирургическими операциями (при необходимости).

  • Серопозигивность по РФ и анти-ЦЦЛ антителам в дебюте болезни.
  • Высокую воспалительную активность.
  • Вовлечение в патологический процесс многих суставов.
  • Развитие внесуставных проявлений.
  • Увеличение СОЭ и уровня СРБ.
  • Обнаружение определённых аллелей HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
  • Обнаружение эрозий в суставах в дебюте болезни.
  • Молодой или пожилой возраст начала болезни.
  • Плохие социально-экономические условия жизни.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

В последние десятилетия в ревматологии произошли существенные изменения, связанные в первую очередь с активным внедрением в клиническую практику так называемых генно–инженерных биологических препаратов (ГИБП), действие которых направлено на специфические компоненты патогенеза ревматических заболеваний (РЗ). По мере накопления мирового клинического опыта стало понятно, что применение этих препаратов ассоциируется с нарастающим риском развития инфекций разнообразной природы и локализации.

В последние десятилетия в ревматологии произошли существенные изменения, связанные в первую очередь с активным внедрением в клиническую практику так называемых генно–инженерных биологических препаратов (ГИБП), действие которых направлено на специфические компоненты патогенеза ревматических заболеваний (РЗ). По мере накопления мирового клинического опыта стало понятно, что применение этих препаратов ассоциируется с нарастающим риском развития инфекций разнообразной природы и локализации.

На сегодняшний день механизмы, лежащие в основе нарастания риска инфекций, обусловленных применением ГИБП, до конца не раскрыты. Однако восприимчивость больных к определенным типам инфекций может быть объяснена тем, что «мишенями» указанных препаратов являются ключевые компоненты иммунной защиты человека, а именно фактор некроза опухоли– a (ФНО– a ), интерлейкин–1, интерлейкин–6 (ИЛ–6), В– и Т–лимфоциты и др.

Обсуждение вопросов, связанных с ассоциацией «ГИБП–инфекции», необходимо вести с учетом фонового риска развития инфекционных осложнений, обусловленного как наличием аутоиммунного РЗ, так и необходимостью назначения иных широко применяемых антиревматических препаратов, обладающих иммуносупрессивным действием.

О высокой частоте коморбидных инфекций (КИ), осложняющих течение РА, известно в течение последних 45 лет. КИ у больных РА развиваются в 1,5 раза чаще, чем в популяции, и занимают 2–3–е мес­то по частоте среди причин смерти этих пациентов [1]. По данным российских исследований, в 2002–2005 гг. (т.е. до активного применения ГИБП) частота КИ у стационарного контингента больных составляла 9,7%. При этом частота вторичных инфекций была максимальной среди пациентов с ревматоидным артритом (РА) – 38,1% [2].

В соответствии с результатами когортного исследования к наиболее частым инфекционным осложнениям РА относятся (в порядке убывания): септический артрит, остеомиелит, инфекции кожи и мягких тканей, пневмония [3]. По данным этих же авторов, основными предикторами развития КИ при РЗ являются хронические заболевания легких, лейкопения, внесуставные проявления болезни, наличие ревматоидного фактора, увеличение СОЭ, а также лечение глюкокортикоидами [4]. В ходе годового проспективного исследования показано, что применение метотрексата у больных РА вело к достоверному повышению общего числа вторичных КИ по сравнению с контролем (62,5 и 47% соответственно, р

Ингибиторы фактора некроза
опухоли– a

Открытие основных провоспалительных цитокинов, прежде всего фактора некроза опухоли– a (ФНО– a ), привело к созданию группы препаратов (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт), блокирующих его действие. Применение ингибиторов ФНО– a (иФНО– a ), в первую очередь при РА, имело большой успех. Однако в ходе клинических исследований была выявлена такая проблема, как увеличение частоты развития и тяжести течения инфекций, включая оппортунистические (инвазивные микозы, пневмоцистная пневмония и др.), а также повышенный риск реактивации латентной инфекции, в первую очередь туберкулеза (ТВ). Помимо этого регистрировались случаи тяжелых инфекций (пневмония, сепсис, бактериальный артрит, поражение кожи и мягких тканей и др.), в том числе с летальным исходом. Данные, касающиеся риска развития инфекций, были весьма противоречивыми. Так, в большинстве рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) указывалось на низкую частоту развития тяжелых инфекций, схожую с таковой для иных БПВП (в частности, метотрексата) или в целом для больных РА (табл. 1). В то же время применение иФНО– α в реальной клинической практике при РА и других РЗ привело к явному нарастанию частоты инфекций, включая тяжелые. В ходе рандомизированного исследования, включавшего 709 пациентов с различными РЗ, британские авторы констатировали, что при активном применении иФНО– α в период с 1997 по 2004 г. частота развития серьезных инфекций, т.е. требовавших госпитализации и парентерального применения антибиотиков, возросла с 3,4 до 10,5 на 100 пациенто–лет [17]. Еще более впечатляющи данные швейцарских исследователей, согласно которым на фоне терапии инфликсимабом и этанерцептом серьезные инфекции развились в 18,3% случаев. При этом ежегодная частота серьезных инфекций у больных РА при лечении указанными ГИБП увеличилась с 0,008 до 0,181 на 100 пациенто–лет, т.е. в 22 (!) раза [18].

По данным крупного когортного исследования, включавшего более 5 тыс. больных РА, риск развития верифицированных бактериальных инфекций у пациентов, получавших иФНО– α , по сравнению с таковыми, принимавшими метотрексат, был в 2 раза выше в целом и в 4 раза выше в течение первых 6 мес. терапии [19].

Повышенная частота развития инфекционных осложнений при лечении иФНО– α подтверждается данными национальных регистров. Так, среди больных РА, включенных в Британский регистр биологических препаратов, частота серьезных инфекционных осложнений в течение первых 90 дней терапии иФНО– α превышала таковую при лечении БПВП как в целом, так и для этанерцепта, инфликсимаба и адалимумаба в отдельности (в 4,6, 4,1, 5,6 и 3,9 раза соответственно) [20]. По данным Германского регистра, частота развития серьезных бактериальных инфекций при лечении РА этанерцептом составила 6,4, инфликсимабом – 6,2, БПВП – 2,3 на 100 пациенто–лет (р=0,016) [21]. Анализ данных Шведского регистра показал, что частота развития серьезных инфекций на фоне стартовой иФНО– α –терапии составила 5,4, а при неэффективности последней и замене одного иФНО– α на другой – 10 на 100 пациенто–лет [22]

Учитывая, что ФНО– α играют ключевую роль в формировании гранулемы посредством индукции апоптоза и в ее сохранении, предполагается, что блокирование этого цитокина ведет к развитию (или обострению уже имеющейся) гранулематозной инфекции. В этом отношении достаточно показательны результаты исследования J. Keane et al., основанного на анализе базы данных AERS (Adverse Effects Report System) Американской комиссии по надзору за пищевыми продуктами и лекарствами (Food&Drug Administration – FDA), куда стекаются все спонтанные сообщения о нежелательных реакциях как от врачей, так и от производителей препаратов. Оказалось, что на фоне активного внедрения инфликсимаба в лечение больных РА частота активной ТВ–инфекции увеличилась в 4 раза [23]. По данным испанского регистра BIOBADASER, частота активного ТВ у больных РА на фоне лечения иФНО– α возрастала в 6,2 раза [24]. В Швеции за период 1999–2001 гг. констатировано 4–кратное увеличение риска развития ТВ [25]. В результате 3–летнего проспективного исследования, выполненного во Франции ( RATIO), выявлено 69 новых случаев ТВ у больных РЗ, получавших иФНО– a . Из них 36 больных получали инфликсимаб, 28 – адалимумаб и 5 – этанерцепт. При анализе методом «случай–кон­троль» оказалось, что применение инфликсимаба или адалимумаба сопровождалось повышением риска ТВ–инфек­ции по сравнению с этанерцептом, в 13,3 и 17,1 раза соответственно. По мнению исследователей, данный факт обусловлен различиями в механизме действия двух видов иФНО– a на мембран­но–связанный ФНО и, следовательно, различным влиянием на эффекторные и регуляторные Т–клетки. Другими факторами риска развития ТВ были возраст, первый год лечения иФНО– a и проживание в эндемичном регионе [26]. Сходные данные представлены в Британском регистре биологических препаратов, где активная ТВ–инфекция диагностирована у 29 больных, получавших иФНО– a . По сравнению с этанерцептом риск развития ТВ возрастал в 2,84 раза для инфликсимаба и в 3,53 – для адалимумаба [27]. Предполагается, что на ранних этапах лечения иФНО– a происходит реактивация латентного ТВ–процесса, а в более поздние сроки – развитие ТВ–инфекции de novo. У таких пациентов могут вознинуть проблемы в ле­че­нии ТВ, обусловленные низкой эффективностью стандартных терапевтических схем [28].

Вышеизложенное вызвало необходимость разработки рекомендаций по раннему выявлению, диагностике и профилактике ТВ при планировании и проведении иФНО– a – терапии у больных РЗ. В настоящее вре­мя соответствующие рекомендации разработаны и внедрены в клиническую практику в различных странах, в т.ч. в России [29].

Данные исследований, касающихся применения иФНО– a у больных, инфицированных вирусом гепатита В (HBV) и С (HCV), представляются неоднозначными. В частности, у больных с HBV показана важная роль ФНО– a в клиренсе и, при взаимодействии с интерфероном, подавлении вирусной репликации. Следовательно, ингибиция ФНО– a может привести к снижению элиминации и нарастанию репликации HBV и, таким образом, к рецидиву гепатита. Подтверждением этому служат описания случаев реактивации HBV–инфекции, ведущей к развитию фульминантного гепатита у больных РА и болезнью Стилла на фоне терапии инфликсимабом [30,31]. В соответствии с опубликованным в 2008 г. консенсусом по применению ГИБП при РЗ назначение иФНО– a не показано больным с верифицированной HBV–инфекцией [32]. Однако ряд авторов полагает, что при наличии четких показаний и отсутствии альтернативы иФНО– a –терапия может быть (с осторожностью!) проведена у HBV–носителей при обязательном профилактическом применении противовирусных препаратов расширенного спектра (ламивудин, энтекавир и др.). Последние назначают за 2–4 недели до начала иФНО– a –терапии и продолжают по меньшей мере 6–12 мес. после ее окончания [33,34].

Случаи реактивации HCV при лечении ГИБП на сегодняшний день не описаны. Тем не менее интерес исследователей к этой проблеме по–прежнему велик. Известно, что ФНО– a наряду с другими провоспалительными цитокинами вырабатывается при HCV–инфек­ции и, следовательно, играет важную роль в естественном течении болезни. Показано, что ФНО– a может индуцировать продукцию трансформирующего фактора роста– b , экспрессия которого тесно связана с гистологической выраженностью активности процесса и долькового некроза у больных с хронической HCV–ин­фек­цией. Более того, высокие уровни ФНО– a оказывают негативное влияние на ответ макроорганизма больного HCV при терапии интерфероном [35]. Следо­вательно, блокирование ФНО– a могло бы иметь благоприятные последствия для больных с HCV–инфекцией. Показано, что комбинация этанерцепта со стандартной противовирусной терапией (интерферон + рибавирин) приводила к более благоприятному результату (p=0,04) [36]. Однако длительность терапии в этом исследовании не превышала 3–9 мес. Для окончательной оценки безопасности применения иФНО– a , равно и других ГИБП при РЗ в сочетании с HCV, необходимы крупномасштабные исследования с более длительными сроками лечения и наблюдения.

Таким образом, повышенный риск развития инфекций – это нежелательное явление, специфичное для всей группы иФНО– a . Наличие его в целом не зависит от конкретного механизма блокады ФНО, технологии производства, способа введения и других характеристик препарата. Частота серьезных бактериальных инфекций при лечении иФНО– a возрастает в 2–4 раза, особенно в первые 90 дней лечения, и увеличивается при сочетании с метотрексатом. По данным плацебо–контролируемых исследований, частота инфекций и их структура являются примерно одинаковыми для инфликсимаба, этанерцепта (кроме TB) и адалимумаба.

Ритуксимаб представляет собой генно–инженерные химерные (т.е. состоящие из человеческого и мышиного белка) моноклональные антитела к CD–20–антигену В–клеток. Основное показание для его назначения – ле­чение среднетяжелого и тяжелого РА, резистентного к иФНО– a . Кроме того, ритуксимаб с успехом применяют и при других РЗ (системная красная волчанка, синдром Шегрена, васкулиты и др.).

По данным РКИ (табл. 2), при лечении ритуксимабом отмечено повышение частоты развития инфекций (в т.ч. серьезных инфекций дыхательных и мочевыводящих путей), однако достоверных отличий от препаратов сравнения не наблюдалось. В частности, в рамках IIB фазы исследований [38] частота инфекций составила 28% среди больных, получавших терапию метотрексатом, и 35% для каждой из групп ритуксимаба. В ходе исследования REFLEX показатели серьезных инфекций составили 3,7 и 5,2 на 100 пациенто–лет для плацебо и ритуксимаба соответственно [39]. По данным РКИ, в целом частота серьезных инфекций среди больных РА, получавших ритуксимаб, составила 5,0, в группе контроля 3,4, на 100 пациенто–лет [40]. При длительном проспективном наблюдении за обширной когортой больных РА (1053 человека), получавших ≥1 инъекции ритуксимаба, показана сохраняющаяся (но не нарастающая) частота развития инфекций (включая тяжелые) (табл. 3) [41].

Данные, свидетельствующие о повышении риска развития ТВ или оппортунистических инфекций, вызываемых условно–патогеными возбудителями, у больных, принимавших ритуксимаб по поводу РА, отсутствуют. В то же время имеются описания случаев реактивации HBV–инфекции у больных с лимфомами. Это может накладывать ограничения на применение ритуксимаба при РА в сочетании с упомянутой инфекцией. Заслуживают внимания факты успешного и безопасного применения ритуксимаба у больных с криоглобулинемическим васкулитом, ассоциированным с HCV [42]. Тем не менее у некоторых из этих пациентов имели место случаи транзиторной HCV–виремии [43]. В соответствии с рекомендациями Французского общества ревматологов, у больных с активными HBV– и HCV–ин­фекциями вопрос о назначении ритуксимаба необходимо решать только после консультации гепатолога [44].

Таким образом, применение ритуксимаба, как и других иммуномодулирующих препаратов, повышает риск развития инфекций у больных РА. Частота развития серьезных инфекций составляет 5/100 пациен­то–лет и существенно не меняется после повторных инъекций препарата. Несмотря на отсутствие указаний на развитие ТВ в рамках исследований по ритуксимабу, необходимо подчеркнуть, что подавляющее большинство больных, включенных в РКИ, составляли пациенты с предшествующей безуспешной иФНО– a –терапией. Следовательно, всем им уже проводили скрининг на ТВ. По мнению экспертов уже упоминавшегося консенсуса–2008, в настоящее время недостаточно данных для принятия решения о необходимости (или нецелесообразности) скринингового обследования на ТВ пациентов с РА до начала применения ритуксимаба. Поэтому врачу следует сохранять настороженность в отношении возможного развития ТВ на фоне терапии этим препаратом.

Абатацепт представляет собой растворимую гибридную белковую молекулу, состоящую из 2 компонентов – внеклеточного домена CTLA4 и фрагмента Fc глобулина IgG1. Связываясь с CD80/86, молекулы CTLA4 конкурентно препятствуют взаимодействию с ними CD28 на поверхности Т–лимфоцитов, тем самым блокируя активацию последних.

В ходе РКИ частота развития инфекций (включая серьезные) при лечении абатацептом была достаточно низкой (табл. 2). Однако в ходе годового исследования AIM серьезные инфекции преобладали в группе пациентов, получавших абатацепт [47]. При оценке безопасности абатацепта в реальной клинической практике (исследование ASSURE) частота инфекционных осложнений, включая тяжелые инфекции, достоверно не отличалась от контроля (56,0 и 54,1%, 2,9 и 1,9% соответственно) [48]. Продемонстрировано нарастание частоты серьезных инфекций при комбинации абатацепта с другими иФНО– a [49]. В целом при оценке 5 крупных РКИ частота развития серьезных инфекций при лечении абатацептом превышала таковую в контроле (3 и 1,3% соответственно). Наиболее частой локализацией серьезных инфекций были органы дыхания (пневмония, бронхит, синусит), урогенитальный тракт (пиелонефрит), кожа и мягкие ткани, а также пищеварительная система (дивертикулит). Зарегистрировано 6 случаев ТВ, что составило 0,06 на 100 пациенто–лет. Также отмечено нарастание частоты герпес–вирусной инфекции по сравнению с контролем (2 и 1% соответственно). Случаев развития HBV, HCV, ВИЧ– и JC–вирус­ной инфекции не наблюдалось [51,52].

Таким образом, лечение абатацептом ассоциируется с умеренным риском развития бактериальных инфекций, возрастающим при одновременном применении абатацепта и иФНО– a .

Тоцилизумаб – препарат, являющийся рекомбинантным гуманизированным моноклональным антителом к человеческому рецептору интерлейкина–6 (ИЛ–6), блокирующим оба сигнальных пути ИЛ–6–зависимой клеточной активации.

В настоящее время программа клинических исследований тоцилизумаба включает около 4 тыс. больных РА, что позволяет составить определенное впечатление не только об эффективности, но и о безопасности этого препарата.

Как видно из рисунка 1, частота серьезных инфекций, развивавшихся при лечении тоцилизумабом, была аналогичной таковой у больных, получавших иФНО– a . Также сходной была структура инфекционных осложнений, которые включали пневмонию, флегмону, herpes zoster–инфекцию, бактериальный артрит и реактивацию, латентных инфекций, в т.ч. микобактериальных. В отдельных случаях серьезные инфекции приводили к летальному исходу. Описано 2 случая развития ТВ у больных РА, длительно (1,5 и 2 года) получавших тоцилизумаб [62], что обусловливает необходимость проведения соответствующего скрининга до начала лечения. Кроме того, по мнению экспертов Японского колледжа ревматологов [63], в целях минимизации развития оппортунистических инфекций больные с РА перед назначением тоцилизумаба должны соответствовать следующим условиям; а) число лейкоцитов периферической крови ≥4000/мм3, б) число лимфоцитов периферической крови ≥1000/мм3, в) отрицательный сывороточный тест на 1,3– b –D–глюкан (маркер глубоких инвазивных микозов).

При формировании антибактериальной защиты макроорганизма особая роль ИЛ–6 состоит еще и в том, что он, с одной стороны, являясь эндогенным пирогеном, инициирует повышение температуры тела, с другой – стимулирует продукцию белков острой фазы. Вследствие этого при лечении больных РА тоцилизумабом клинические (лихорадка, слабость) и лабораторные (повышение СОЭ и СРБ) симптомы инфекционного процесса могут быть стертыми или отсутствовать. Сле­до­вательно, необходимо сохранять высокую степень настороженности с целью раннего выявления инфекционных осложнений, в т.ч. серьезных. В качестве ка­зуистики приводят описание случая тяжелой пневмонии с минимальными поначалу клиническими проявлениями и развитием шокового состояния в течение 1–х суток от начала терапии тоцилизумабом [64].

В настоящее время в арсенале врачей имеется достаточное количество антиинфекционных препаратов. Но только с их помощью решить все проблемы, связанные с инфекциями в ревматологии, как и в других областях медицины, невозможно. Поэтому в ближайшем будущем большое внимание будет уделено созданию, совершенствованию и активному внедрению в клиническую практику различных вакцин.

В соответствии с рекомендациями Центра по контролю за заболеваниями (Center of Disease Control – CDC) и Североамериканского общества по инфекционным болезням от 2009 г., всем взрослым пациентам с иммуносупрессией, обусловленной как самим заболеванием, так и применением иммуномодулирующих препаратов, целесообразно проведение вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции [65,66]. Данное положение с полным правом можно экстраполировать на большинство больных РЗ, включая и категорию пациентов, рассматриваемую в настоящей статье.

Не могут ли механизмы, которые обусловливают повышенную восприимчивость больных РЗ к инфекциям, вызвать ослабленный иммунный ответ на вакцину? Не приведет ли вызванная вакциной активация иммунной системы к развитию или обострению уже имеющегося РЗ? Эти два вопроса оставались до последнего времени главными сдерживающими факторами широкого применения вакцинации в ревматологии. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют об отсутствии какого–либо негативного влияния иммунизации на течение основного РЗ, а также о сохранении или небольшом статистически незначимом уменьшении уровня индуцируемых вакциной противоинфекционных антител, в т.ч. у больных РА, получающих ГИБП.

Данные о влиянии иФНО– a на поствакцинальный иммунный ответ суммированы в таблице 4. В работе Kaine и соавт. [68] после назначения противогриппозной вакцины протективный уровень антител у больных РА, получавших адалимумаб, не отличался от такового в плацебо–контроле (98 и 94,55% соответственно). По данным этих же авторов, протективные уровни антител после введения 23–валентной полисахаридной пневмококковой вакцины также были аналогичными в указанных группах (85,9 и 81,7% соответственно). В проспективном когортном исследовании голландских авторов [75] протективный уровень антител в ответ на вакцинацию против гриппа сохранялся у 80% больных, получавших иФНО– a , 82–93% – прочие БПВП и 89–94% – в здоровом контроле. Поствакцинальные титры антипневмококковых антител у больных РА, получавших иФНО– a , не отличались от таковых в контроле и значимо превосходили данные, полученные при лечении метотрексатом [69].

Таким образом, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции имеет важное значение в курации больных РА, получающих ГИБП, несмотря на то, что в некоторых исследованиях иммунный ответ на указанные вакцины был неполным. Назначение живых вакцин противопоказано. Иммунизацию указанными вакцинами целесообразно проводить не менее чем за 4 недели до начала лечения ГИБП. В целях отработки более четких показаний для вакцинации и оценки влияния на ее результаты различных ГИБП необходимы дальнейшие многоцентровые крупномасштабные исследования.

В заключение считаем целесообразным акцентировать внимание врачей на наиболее важных моментах, связанных с минимизацией влияния инфекции на терапию ГИБП.

• тщательный отбор больных в строгом соответствии с показаниями;

• исключение больных с клинически значимой инфекцией в активной форме;

• тщательное обследование с целью выявления латентной инфекции, соответствующее лечение в случае ее обнаружения, отсрочка начала терапии ГИБП;

• крайняя осторожность при решении вопроса о лечении ГИБП у больных с повышенной восприимчиво­стью к инфекциям, с хронической инфекцией или нали­чием в анамнезе рецидивирующих инфекций.

• информация больных о возможности ГИБП повышать способность к развитию инфекций;

• инструктаж больных о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении во время или после лечения ГИБП симптомов инфекции (повышение tº тела, общая слабость, кашель или гриппоподобные симптомы) или признаков, позволяющих заподозрить туберкулез (субфебрилитет, длительно сохраняющийся кашель, снижение массы тела и др.);

• тщательное наблюдение как минимум в течение 6 мес. после окончания лечения ГИБП (в частности, иФНО– a );

• прекращение терапии ГИБП при развитии тяжелой инфекции и проведение в связи с этим соответствующего обследования и лечения.

Ингибиторы фактора некроза
опухоли– a

Прием лекарств

Биологическое лечение РА – процесс длительный. Лекарства генной инженерии предназначены для инфузионного введения. Лекарства вводят постепенно, строго регулируя дозировки и отслеживая реакцию организма.

До назначения лечебного курса доктора направляют пациента на лабораторное исследование внутрисуставной жидкости. Конкретный препарат, дозировку и длительность его применения выбирается исходя из результатов этого анализа.

Биологические препараты для лечения ревматоидного артрита

Современное лечение в ревматологии

Обзор биологических препаратов

Среди зарегистрированных и прошедших клинические испытания при лечении артроза используются следующие препараты:

Подтверждается эффективность лечения ревматоидного артрита биологическими препаратами при помощи лабораторных исследований крови: снижается уровень СОЭ, С-реактивного белка и Ревматоидного фактора.

Преимущества лечения генно-инженерными медикаментами

Мононоклонарные антитела эффективно борются с причиной заболевания.

Моноклональные антитела, изготовленные посредством манипуляций с генами, способны избавить человека не только от ревматоидного артрита — болезни, крайне сложно поддающейся лечению по причине иммунной природы возникновения. Эти препараты помогают исцелиться от гематологических, онкологических, неврологических (рассеянный склероз), пульмонологических и дерматологических (псориаз) патологий, притормозить вторжение трансплантированных органов.

При ревматоидном артрите ГИБП ингибируют презентацию патогенных антигенов и замедляют активацию медиаторов межклеточной передачи информации (цитокинов), что не дает заболеванию развиться. Моноклональные антитела показали более быстрое и эффективное действие на патологическую причину возникновения болезни, доказали способность облегчать течение и улучшать прогноз.

Продукты генной инженерии хранят информацию про опознанный ими в процессе синтеза и подготовки конкретный антиген. Поэтому МА могут идентифицировать чужеродные частицы по специфическим маркерам в самых низких дозах. Медикаменты универсальны, поскольку применяются в ревматологии, гематологии и онкологии.

Моноклональные антитела тормозят активацию специфических медиаторов, передающих сигналы клеткам о начале аутоиммунной атаки. Они запрещают чужеродным антигенам проявлять себя в клетках и тканях организма человека. При ревматоидном артрите терапия моноклонами — возможность патогенетически повлиять непосредственно на фактор, вызвавший возникновение патологии и симптоматически улучшить состояние пациента.

Список препаратов нового поколения для лечения ревматоидного артрита

2. Блокаторы фактора некроза опухолей или TNF-блокаторы:

  • Ремикейд (инфликсимаб);
  • Энбрел (этанерцепт);
  • Хумира (адалимумаб).

Рассмотрим некоторые из этих препаратов более подробно.

Подводя итоги

Клетки моноклональных антител воздействуют на аутоиммунные возбудители ревматоидного артрита, блокируя их активность, препятствуя дальнейшему распространению недуга.

ГИБП при терапии РА устраняют патогенные комплексы из состава крови, предупреждая тем самым развитие повторных рецидивов заболевания.

Цена на эти группы препаратов, которая на порядок превышает средние показатели обусловлена сложностью и многоэтапностью их производства (10-20 тыс. руб.).

По мнению медицинских работников, лечиться генно-инженерными биологическими препаратами гораздо эффективнее в сравнении с традиционной методикой противоартритной терапии: НПВП, глюкокортикостероидами, физиотерапевтическим лечением.

Поэтому препараты генной инженерии считаются лучшим средством при терапии РА и иных сложноизлечимых заболеваний.

Цитокины

Цитокины — это небольшие пептидные информационные молекулы.

Цитокин выделяется на поверхность клетки А и взаимодействует с рецептором находящейся рядом клетки В. Таким образом, от клетки А к клетке В передается сигнал, который запускает в клетке В дальнейшие реакции.

Их основными продуцентами являются лимфоциты.

Кроме лимфоцитов их секретируют макрофаги, гранулоциты, ретикулярные фибробласты, эндотелиальные клетки и другие типы клеток.

Они регулируют межклеточные и межсистемные взаимодействия, определяют выживаемость клеток, стимуляцию или подавление их роста, дифференциацию, функциональную активность и апоптоз, а также обеспечивают согласованность действия иммунной, эндокринной и нервной систем в нормальных условиях и в ответ на патологические воздействия.

Цитокины активны в очень малых концентрациях. Их биологический эффект на клетки реализуется через взаимодействие со специфическим рецептором, локализованным на клеточной цитоплазматической мембране. Образование и секреция цитокинов происходит кратковременно и строго регулируется.

Все цитокины, а их в настоящее время известно более 30, по структурным особенностям и биологическому действию делятся на несколько самостоятельных групп. Группировка цитокинов по механизму действия позволяет разделить цитокины на следующие группы:

  • провоспалительные, обеспечивающие мобилизацию воспалительного ответа (интерлейкины1,2,6,8, ФНОα, интерферон γ);
  • противовоспалительные, ограничивающие развитие воспаления (интерлейкины 4,10, TGFβ);
  • регуляторы клеточного и гуморального иммунитета — (естественного или специфического), обладающие собственными эффекторными функциями (противовирусными, цитотоксическими).

Спектры биологических активностей цитокинов в значительной степени перекрываются: один и тот же процесс может стимулироваться в клетке более чем одним цитокином. Во многих случаях в действиях цитокинов наблюдается синергизм. Цитокины — антигеннеспецифические факторы, поэтому специфическая диагностика инфекционных, аутоиммунных и аллергических заболеваний с помощью определения уровня цитокинов невозможна.

Клетки моноклональных антител воздействуют на аутоиммунные возбудители ревматоидного артрита, блокируя их активность, препятствуя дальнейшему распространению недуга.

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Оцените статью
Теоритическая помощь в медицине