Пальпация живота: особенности и правила проведения процедуры

Вы пришли за важной информацией и сейчас поговорим о Поверхностная и глубокая пальпация живота: зачем ее проводят, методика. Может быть в Вашем случае это было иначе, но расскажем как это бывает обычно. Внимание, всегда перед назначением себе диагнозов или лекарств/лечения нужно консультироваться у профессиональных специалистов в своей области и не заниматься самолечением. Конечно же на самые простые вопросы, можно быстро найти ответ и продиагностировать себя дома. Пишите свои пожелания в комменты, вместе мы улучшим и дополним качество предоставляемого материала.

Методика проведения пальпации живота

Проводить пальпацию живота можно в горизонтальном и вертикальном положении больного. Только возможности методики, когда пациент стоит, несколько ограничены. В таком положении тяжело добиться расслабления брюшной стенки. Её используют для предварительного обследования эпигастральной области. Целесообразнее проводить пальпацию в горизонтальном положении.

При проведении пальпации придерживаются основных правил:

  • Пациент ложится на кушетку так, чтобы голова немного превышала уровень туловища, то есть максимум на одной подушке. Живот должен быть расслаблен. Для этого просят пациента расслабить мышцы живота, глубоко дышать с открытым ртом так, чтобы в акте дыхания участвовали брюшные мышцы. Этот приём не только способствует расслаблению больного, но и отвлекает от действий врача.
  • Зачастую врач садится на стул возле кушетки. Исследующий находится с правой стороны от лица больного. Желательно, чтобы стул и кровать были одинаковой высоты.
  • Руки исследующего должны быть тёплыми. Если проводить пальпацию холодными руками, у пациента рефлекторно сократятся брюшные мышцы. Ногти на руках у врача должны быть тщательно подстрижены, чтобы не травмировать стенку живота.
  • В пальпации участвует только кисть. Проводят её нежными, плавными движениями.
  • Обязательно при проведении пальпации следят за выражением лица больного, чтобы более точно определить болезненные места.
  • Если у пациента метеоризм, перед проведением пальпации ему ставят очистительную клизму или накануне обследования назначают слабительные препараты.

Сначала проводят поверхностную пальпацию. Затем приступают к глубокой. При этом выявленные при проведении поверхностной пальпации наиболее болезненные участки обследуются в последнюю очередь. Если их исследовать первыми, то из-за боли возникнет напряжение брюшной стенки, а это затруднит дальнейшее изучение.

Как проводят поверхностную пальпацию живота

Перед проведением исследования следует предупредить пациента, чтобы он давал знать, если врач дотрагивается до болезненных участков. Исследующий кладёт ладонь правой руки на живот пациента. Кончики пальцев слегка согнуты. Обследуют брюшную стенку мякотью концевых фаланг. Плавно, нежно перемещают руку с одного места на другое.

Поверхностную пальпацию проводят:

  • ориентировочную;
  • сравнительную.

Ориентировочную пальпацию обычно начинают с левой паховой области, затем перемещают на 4-5 см выше. Передвигают руку в эпигастральную, правую подвздошную области.

Затем необходимо сравнить симметрические участки брюшной полости. Придерживаются такой последовательности. Исследуют слева и справа области:

  • подвздошные;
  • околопупочные;
  • боковые отделы живота;
  • подреберья;
  • эпигастральные области.

Заканчивают исследование изучением белой линии живота.

Вы доверяете врачам и их назначениям?
Да
18.48%
Нет
13.77%
Доверяю, но проверяю все лекарства на отзывы в интернете от людей которые уже опробовали и только тогда начинаю принимать.
50.72%
Да, но только назначениям и врачам из платных клиник.
17.03%
Проголосовало: 276

При проведении поверхностной пальпации следует различать:

  • резистентность брюшной стенки (сопротивление её ощупывающему пальцу);
  • напряжение мышц.

Резистентность чаще свидетельствует о локальном воспалительном процессе. Мышечное напряжение указывает на участие брюшины в патологическом процессе. Оно может быть общим (при разлитом перитоните), местным (ограниченный перитонит при остром приступе аппендицита, холецистита и др.)

Если пациент при пальпации ощущает боль, это заметно по резкому напряжению брюшных мышц в этом месте.

Для установления диагноза недостаточно определить типичные симптомы, выявляемые поверхностной пальпацией. Обязательно проводят более детальное изучение.

Одним из основных физикальных методов обследования является пальпация живота. Тщательно разработанная методика поверхностного и глубокого исследования при правильном проведении даёт клиницисту ценную информацию о состоянии органов брюшной полости. Помогает установить причину болезни и назначить адекватное лечение.

Зачем проводят глубокую и поверхностную пальпацию живота

Методика поверхностной и глубокой пальпации живота тщательно разработана. С её помощью опытный клиницист судит о состоянии органов брюшной полости. А проводят ее, когда пациент жалуется на такие проявления:

  • боль в животе;
  • тошноту;
  • дискомфорт в животе;
  • тяжесть в желудке;
  • метеоризм;
  • понос, запор.

Применяют две методики прощупывания органов брюшной полости:

  • поверхностную;
  • глубокую, скользящую.

С их помощью обследуют органы брюшной полости, но цели их проведения различны. С помощью поверхностной пальпации выявляют:

  • степень напряжения брюшной стенки;
  • болезненные места;
  • отёчность кожных покровов живота;
  • наличие в брюшной стенке уплотнений, узлов, грыжевых отверстий, новообразований.

В норме при проведении исследования болезненности нет, напряжения брюшной стенки нет.

Отклонения свидетельствуют о различных патологических состояниях:

  • Выраженная болезненность по всей поверхности, напряжённая брюшная стенка, симптом Щёткина-Блюмберга (боль усиливается при быстром убирании рука с места пальпации). Это характерные симптомы перитонита.
  • Боль в определённом месте свидетельствует о локальном патологическом процессе. Например, боли в правом подреберье – типичный признак холецистита, боль в правой подвздошной области – симптом аппендицита.
  • При опухоли с помощью поверхностного исследования можно выявить, расположена ли она в брюшной стенке или относится к внутренним органам. Для этого больной должен напрячь живот. Образования в брюшной стенке будут прощупываться очень хорошо.

Это далеко не все симптомы, которые можно выявить при проведении поверхностной пальпации. Опытный клиницист, изучая наиболее болезненные места, ригидность мышц брюшной стенки на определённых участках, может определить причину недомогания. Для более детального обследования органов брюшной стенки применяют глубокую пальпацию.

Для уточнения диагноза назначают дополнительные исследования:

При этом изучают только те органы и их части, где выявлены патологические очаги. Без проведения пальпации пришлось бы проводить более полное и дорогостоящее обследование.

Методика поверхностной и глубокой пальпации тщательно разработана и дополнена, но при неправильном её выполнении не исключены диагностические ошибки. Приступать к пальпации надо тщательно подготовившись. При проведении точно придерживаться правил исследования.

Ориентировочную пальпацию обычно начинают с левой паховой области, затем перемещают на 4-5 см выше. Передвигают руку в эпигастральную, правую подвздошную области.

7.Данные осмотра, пальпации, перкуссии живота при асците, метеоризме, перфорации.

Прежде всего необходимо рассмотреть области живота. Выделяют эпигастральную – (1), мезогастральную – (2) и гипогастральную – (3) области живота. В эпигастрии выделяют правую подреберную область (1А), собственно эпигастральную область (1В) и левое подреберье (1С). Мезо-гастральная область подразделяется на область правого и левого фланков (2А и 2С) и пупочную об-ласть (2В). В гипогастриуме выделяют правую и левую подвздошные области (3А и 3С) и надлобко-вую область (3В).

Осмотр начинают в положении больного лежа на спине, потом обязательно его проводят и в вертикальном положении больного. Определяют форму живота и его величину. В норме живот слегка выпячен, половины его симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка заметны.

Резкое втяжение живота бывает при повышении тонуса брюшных мышц, истощении.

Увеличение размеров живота обусловливается чаще всего четырьмя причинами:

1) чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки при ожирении;

2) вздутием живота – метеоризмом;

3) скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом);

Для выяснения причин общего увеличения живота данные осмотра нужно дополнять перкуссией и пальпацией. При ожирении брюшная стенка значительно утолщена, пупок втянут. При утолщении брюшной стенки вследствие ее отечности (анасарка) она имеет тестоватую (как тесто) консистенцию и остается ямка на месте надавливания пальцем.

При асците отмечается выпячивание пупка, чего не бывает ни при ожирении, ни при метеоризме. Также при асците форма живота меняется в зависимости от перемены положения больного. В положении стоя живот приобретает отвислый вид из-за скопления жидкости внизу, лежа — он уплощается и приобретает форму “лягушачьего живота” за счет выпячивания боковых фланков асцитической жидкостью.

Наиболее надежным способом является перкуссия живота. При асците перкуторная картина зависит от количества асцитической жидкости в брюшной полости. В частности при напряженном (декомпенсированном) асците над всеми отделами в любом положении больного будет определяться тупой звук. При частичном накоплении жидкости в положении лежа на спине в верхних отделах (область пупка) будет определяться тимпанический, а в заднелатеральных отделах – тупой звук. При перемене положения будут изменяться участки тупого и тимпанического звуков. В вертикальном положении больного в верхних отделах определяется тимпанит, а в нижних – тупость. При метеоризме над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук, при ожирении – притуплено-тимпанический звук, независимо от положения больного.

При спланхноптозе (опущении внутренних органов) живот приобретает своеобразную форму. Так, в вертикальном положении живот напоминает мешок, причем, в отличие от асцита, в облас-ти выпячивания при перкуссии тимпанический звук (при асците – тупой).

В некоторых случаях при значительном сужении привратника удается обнаружить видимую перистальтику желудка.

При осмотре самой брюшной стенки следует обращать внимание на наличие различных вы-сыпаний, рубцов, выраженной венозной сети на коже живота, пигментаций, грыж.

Грыжи могут локализоваться в различных местах живота: грыжи белой линии, пупочные, паховые. Обычно они лучше обнаруживаются в вертикальном положении, особенно при натуживании. Понятно, что данные осмотра живота всегда должны дополняться пальпацией.

При истощении на брюшной стенке видна сеть тонких кожных вен. Однако при резком затруднении оттока крови по нижней полой вене (тромбоз, сдавление опухолью), а также по воротной вене (тромбоз, цирроз печени, сдавление метастазами рака в воротах печени) в области брюшной стенки может быть густая сеть расширенных подкожных вен. При циррозах печени может наблю-даться выраженная венозная сеть вокруг пупка –“голова Медузы”(caput medusae).

На коже живота могут быть стрии: striae distense – растяжения кожи, которые могут наблю-даться при ожирении, а при беременности striae gravidarum.

Место расположения послеоперационных рубцов и их направление указывает на характер пе-ренесенной операции.Участки кожи с пигментацией обычно свидетельствуют о длительном употреблении тепла в этой области.

Определенное значение при осмотре живота имеет характеристика дыхательных движений брюшной стенки. У мужчин брюшная стенка лучше участвует в дыхании, чем у женщин. Полное отсутствие движения брюшной стенки при дыхании наблюдается при разлитых перитонитах, местное же отставание ее на ограниченном участке указывает на развитие местного воспалительного процесса (холецистит, аппендицит).

Читайте также:  Компрессы при заболеваниях коленных суставов: эффективность и польза

Пальпация живота является самым важным методом физикального исследования органов брюшной полости. Для ощупывания живота исследующий садится справа от больного на стуле. Сиденье стула должно находиться на одном уровне с койкой или кушеткой. Больной лежит на спине с низко расположенной головой, руки его вытянуты вдоль туловища, мышцы брюшного пресса долж-ны быть расслабленными, дыхание ровное, спокойное, лучше ртом. Руки врача должны быть теплы-ми, ногти коротко острижены. Сначала проводится поверхностная (ориентировочная) пальпация живота. Ее цель:

1) изучить степень напряжения брюшной стенки;

2) определить болезненные места (участки);

3) определить наличие в брюшной стенке уплотнений, узлов, опухолей или грыжевых отверстий.

При поверхностной пальпации ладонь правой руки ложится плашмя со слегка согнутыми кончиками пальцев на живот больного. Нежно, без всякого давления ощупывается мякотью конце-вых фаланг пальцев стенка живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Обычно начинают с левой подвздошной области, передвигая ладонь против хода часовой стрелки, доходят до правой подвздошной и паховой области, а затем по средней линии, идя сверху вниз (от эпигастрия до надлобковой области). Поверхностную пальпацию можно проводить и по симметричным участкам живота, начиная сверху. В норме живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ, СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

После поверхностной пальпации живота производят методическую глубокую, скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско. В.П. Образцов впервые показал, что можно пропальпировать органы брюшной полости и у здоровых людей. Методической пальпация называется потому, что проводится она в определенной последовательности.

Последовательность пальпации органов брюшной полости.

3. Терминальный отдел подвздошной кишки.

4. Поперечно-ободочная кишка.

5. Восходящая часть толстой кишки.

6. Нисходящая часть толстой кишки.

7. Большая и малая кривизна желудка.

11. Пальпация поджелудочной железы.

1) постановка руки: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу, для чего необходимо четко знать его топографию;

2) формирование кожной складки;

3) постепенное погружение руки на выдохе вглубь брюшной полости;

4) собственно пальпация: скользят кончиками пальцев по задней стенке живота и исследуемому органу.

В момент скольжения пальцами по кишке определяют ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания. При втором способе пальпации сигмовидной кишки пальпирующая рука изначально устанавливается так, чтобы ладонная поверхность кисти была направлена к пупку. На вдохе создается кожная складка по направлению к пупку. На выдохе кисть погружается до задней стенки брюшной полости, а затем ногтевой поверхностью пальцев скользят в направлении ости подвздошной кости, перекатываясь через сигмовидную кишку.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, шириной в 2-3 см гладкого цилиндра, который под рукой не урчит, обладает пассивной подвижно-стью в пределах 3-4 см.

У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластичной консистенции, шириной в 3-4 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.

Конечная часть подвздошной кишки может пальпироваться на протяжении 10-12 см. В случае, если кишка сокращена или заполнена плотным содержимым, создается ощущение перекатывания через гладкий плотный цилиндр, толщиной с мизинец. Если стенка кишки расслаблена и содержимое жидкое, то ощущается тонкостенная трубка, пальпация которой вызывает громкое урчание.

Пальпация поперечно-ободочной кишки.

Прежде чем провести пальпацию поперечно-ободочной кишки, необходимо найти большую кривизну желудка. С этой целью применяют следующие методы.

Метод перкуторной пальпации. Ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положен-ной поперечно оси тела, врач вдавливает переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правая (пальпирующая) рука кладется плашмя на живот (направле-ние руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики паль-цев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец — на срединной линии). Исследую-щий отрывистым, быстрым сгибанием II-IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения, исследование продолжают до того уровня, когда шум плеска исчез, этот уровень представляет границу большой кривизны желудка.

Метод аускульто-перкуссии. Исследующий левой рукой устанавливает стетоскоп (фонендо-скоп) на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносит отрывистые, но не сильные удары по внутрен-нему краю левой прямой мышцы живота, постепенно спускаясь сверху вниз. Выслушивая стетоско-пом (фонендоскопом) перкуторные звуки над желудком, отмечают границу перехода громкого тим-панического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка.

В момент перекатывания следует определить диаметр, консистенцию, поверхность, подвиж-ность, болезненность кишки и феномен урчания. В расслабленном состоянии поперечник кишки мо-жет достигнуть 5-6 см, в состоянии спастического сокращения — до 2 см, а чаще всего 3-4 см. Разду-тая газами кишка представляется мягкой с гладкой поверхностью, иногда урчит под рукой. Попереч-но-ободочная кишка обладает значительной пассивной подвижностью.

Пальпация большой кривизны желудка. Контур большой кривизны желудка представляет собой кривую линию, обращенную выпуклостью книзу. До начала пальпации большой кривизны желудка необходимо определить ее границу одним из трех методов: 1) методом перкуторной пальпации; 2) методом аускульто-перкуссии; 3) методом аускульто-аффрикции (см. выше).

После этого врач придает правой (пальпирующей) руке положение, необходимое для пальпа-ции. Он кладет ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к под-ложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев — на границе предварительно найденной большой кривизны желудка. Во время вдоха сме-щают кисть вверх по направлению к подложечной области так, чтобы перед кончиками пальцев об-разовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночни-ком. Окончив погружение, скользят кончиками пальцев по позвоночнику вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки. В момент соскальзывания следует определить следующие характеристики большой кривизны желудка: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.

В момент перекатывания следует определить диаметр, консистенцию, поверхность, подвиж-ность, болезненность кишки и феномен урчания. В расслабленном состоянии поперечник кишки мо-жет достигнуть 5-6 см, в состоянии спастического сокращения — до 2 см, а чаще всего 3-4 см. Разду-тая газами кишка представляется мягкой с гладкой поверхностью, иногда урчит под рукой. Попереч-но-ободочная кишка обладает значительной пассивной подвижностью.

Аускультация живота

Чтобы получить объективную диагностическую картину, аускультация живота должна проводиться до пальпации. Диафрагма фонендоскопа размещается на передней стенке живота. В норме над животом аускультируются звуки перестальтики кишечника (булькающие звуки). Перистальтические волны выслушиваются с периодичностью примерно 5-10 секунд. Прежде чем сделать вывод об ослаблении или отсутствии перистальтики кишечника, перистальтические волны нужно выслушивать минимум 30 секунд.

Чтобы определить патологический шум плеска, диафрагму фонендоскопа нужно расположить на передней брюшной стенке в области пупка и встряхнуть верхние отделы живота пациента (рисунок 1). В эту область могут проводиться сердечные тоны, но в норме над крупными сосудами брюшной полости кровоток не создает шум (см статью «Оценка Аускультации Живота» ).

Аускультация шума плеска в желудке

Над брюшной аортой и почечными артериями (расположены немного сбоку и выше примерно на 2,5 см от пупка) могут определяться шумы, которые также надо отмечать (рисунок 2).

Рисунок 2. Аускультация почечных артерий

Завершается аускультация в области печени (рисунок 3) и селезенки (рисунок 4).

Рисунок 3. Аускультация печени

Рисунок 4. Аускультация селезенки

Хирургия При обследовании органов брюшной полости пациент должен находится в положении лежа на кушетке с жестким основанием. Врач, как правило, располагается справа от пациента. Условной границей грудной клетки и брюшной полости принято считать края реберных дуг, несмотря на то, что купол диафрагмы расположен гораздо выше (поэтому полное обследование брюшной полости также включает и обследование нижних отделов грудной клетки).

Врач должен пропальпировать мечевидный отросток грудины в подложечной области (scrobiculus cordis), потом реберные дуги грудной клетки. Таким образом определяются их нижние точки, образованные X парой ребер. При осмотре брюшной полости следует обращать внимание на выступы костных структур, хорошо определяются гребни подвздошных костей. Паховые связки прикреплены к передне-верхним остям подвздошных костей.

Топографически переднюю брюшную стенку принято делить на 4 больших квадранта – 2 верхних и 2 нижних. Вертикальная разделительная линия проходит от мечевидного отростка по белой (срединной) линии живота до симфиза лонных костей (symphysis pubica; лобкового симфиза), горизонтальная – на уровне пупка. Также живот делят на 9 малых сегментов: эти сегменты разделяют вертикальные (проходят с обеих сторон через срединно-ключичные точки) и горизонтальные линии (пересекают вертикальные линии на уровне нижних краев реберных дуг и передне-верхних остей подвздошных костей).

При описании проекции органов брюшной полости необходимо не только указывать их проекцию по передней брюшной стенке, но и их положение относительно позвонков. Так, на уровне IX грудного позвонка находится мечевидный отросток. Пилорическая линия (на уровне поясничного отдела позвоночника (уровень L) проходит через превратник, тело поджелудочной железы, петлю двенадцатиперстной кишки и ворота почек) находится посредине между лобком (mons pubis — лонный бугорок) и яремной вырезкой (incisura jugularis углублением верхнего края рукояти грудины), ниже мечевидного отростка (processus xiphoideus) примерно на расстоянии ширины ладони. Подреберная линия соответствует уровню L3 (3-го поясничного позвонка). Уровню L5 соответствует линия, соединяющая передне-верхние ости подвздошных костей.

Во время осмотра врач проводит оценку симметрии живота пациента в положении лежа на спине. В нормальном состоянии передняя брюшная стенка симметрична, немного вогнута и свободно участвует в дыхании (брюшной тип дыхания). При осмотре должны учитываться и быть описаны любые изменения брюшной стенки (рубцы, стрии и др), расширенные вены, толщина складки подкожного жира, грыжевые выпячивания и т.д. (см статью «Оценка Осмотра Живота» )

Пальпация живота

Пальпация и перкуссия органов брюшной полости позволяют врачу получить важную диагностическую информация при наличии патологического процесса (также см статью «Органы Брюшной Полости: Пищеварительный Тракт» ). Поверхностная пальпация дает возможность оценить напряжение и болезненность брюшной стенки, а глубокая пальпация – размеры, конфигурацию, болезненность, подвижность органов брюшной полости (рисунок 5).

Рисунок 5. Пальпация брюшной полости (поверхностная и глубокая)

Одним из главных условий проведения успешной пальпации является максимальное расслабление мускулатуры передней брюшной стенки. В некоторых случаях расслабление можно получить, когда пациент сгибает ноги в коленях (чтобы сгибание ног было пассивным, под колени подкладывают валик). Иногда, чтобы преодолеть значительное напряжение мускулатуры и для повышения давления на брюшную стенку при пальпации используют прием наложения одной кисти на другую.

Читайте также:  С какой стороны чаще всего бывает внематочная беременность

Пальпация проводится кончиками пальцев, при этом ладонь находится плашмя на животе пациента (рисунок 5). Отметим, что руки врача должны быть теплыми (особенно это важно при осмотре детей). Пальпация проводится мягко, без значительных усилий.

Перед началом поверхностной пальпации врач должен выяснить, испытывает ли пациента боли в области живота. Если больной указывает область болезненности, пальпацию нужно начинать с наименее болезненных участков. Проводят ориентировочную (поверхностную) пальпацию, немного углубляя дистальные фаланги ладони внутрь живота.

Пальпацию брюшной полости принято начинать с левой подвздошной области, затем перемещаться в следующем порядке:

  • Левая подвздошная область (regio iliaca sin)
  • Левая боковая область (regio abdominalis lateralis sin)
  • Левое подреберье (hypochondrium sin)
  • Эпигастральная область (regio epigastrica)
  • Правое подреберье (hypochondrium dextrum)
  • Правая боковая область (regio abdominalis lateralis dextra)
  • Правая подвздошная область (regio iliaca dextra)
  • Надлобковая область (regio suprapubica)

Во время пальпации важно обращать внимание на общую реакцию пациента, его жесты и мимику. Например, пальпация может вызывать боль (например, при остром аппендиците), которую можно определить по отрицательной гримасе на лице больного, вздрагиванию тела, легкому стону, защитному движению рук.

После поверхностной пальпации проводят глубокую. При условии достаточного расслабления пациента, пальцы врача могут погружаться достаточно глубоко. В некоторых случаях тяжело отличить произвольную защитную реакцию от истинной ригидности мускулатуры (в этом случае пациента просят согнуть ноги в коленях). Некоторые специалисты для успешной пальпации применяют так называемую голосовую анестезию, или гипноз, например: «Вы расслаблены… спокойны… дыхание ровное…» и др.

Для проведения пальпации врач должен досконально знать анатомию и топографическое расположение органов брюшной полости (рисунок 6). У худых пациентов в левой подвздошной области можно пропальпировать сигмовидную кишку (она подвижна – перекатывается под пальцами). В толстой кишке прощупываются каловые массы (консистенция теста) (после дефекации количество каловых масс уменьшается). Также у худых пациентов немного левее срединной линии над пупком хорошо пальпируется брюшной отдел аорты (плотное пульсирующее образование).

Рисунок 6. Органы, которые можно исследовать при глубокой пальпации

Глубокая скользящая пальпация – методика пальпации внутренних органов, основанная на проведении специальных скользящих движений пальцев, при которых врач выполняет движения либо навстречу движениям смещающегося при дыхании органа (например, селезенка, печень), либо перпендикулярное движение вдоль длинной оси обследуемого органа (например, кишечная петля). Отметим, что печень, селезенка и желчный пузырь – органы, которые смещаются при дыхании, поэтому во время их исследования пациент должен глубоко дышать.

При пальпации печени нужно учитывать особенности ее расположения в брюшной полости. Верхняя граница печени, расположенная немного ниже сосковой линии, плотно прилегает к диафрагме (такое прилегание позволяет использовать смещение печени во время дыхания при пальпации), а нижняя граница печени проходит по диагонали от X правого ребра по направлению к левому соску.

Основа этого метода предполагает формирование кармана, в который входит опускающаяся при вдохе печень. Пальпацию печени проводят четырьмя, сложенными вместе пальцами (II, III, IV, V пальцами), кончики которых должны быть расположены в одну линию. Сначала врач определяет нижний край правой доли (левая доля редко доступна, даже при значительной гепатомегалии). Потом рука размещается на животе пациента между гребнем правой подвздошной кости и реберной дуги. Осторожно надавливая на брюшную стенку полусогнутыми пальцами, кисть смещается вместе с кожей живота вверх и вглубь; при этом пациент должен глубоко дышать (это обязательно!) (рисунок 7). Давление пальцев вглубь ослабляют на пике вдоха пациента – пальцы совершают «выныривающее» движение.

Рисунок 7. Пальпация печени

На пике вдоха печень обходит пальцы врача, тем самым вызывая тактильное ощущение, которое дает возможность охарактеризовать положение края органа, степень его болезненности, а также консистенцию. Если край печени не пальпируется, нужно повторить этот же маневр, но уже ближе к правой реберной дуге, постепенно смещаясь по направлению к передней подмышечной линии. В некоторых случаях печень можно пальпировать методом захвата подреберья, как это показано на рисунке 7. Этот метод пользуется популярностью у зарубежных врачей-гепатологов, тогда как отечественные специалисты в основном применяют традиционную методику пальпации.

В нормальном состоянии у худых людей печень пальпируется у края реберной дуги. Патологию печени при пальпации подозревают в тех случаях, когда нижний край печени не пальпируется без достаточных оснований. При этом, используя эту же методику, нужно пальпировать печень как по белой линии живота, так и под левой реберной дугой.

Исследование печени заканчивают пальпацией желчного пузыря: определяется область проекции дна этого органа на переднюю брюшную стенку – пузырная точка, — которая находится на пересечении прямой мышцы живота (или линии, объединяющую пупок с вершиной правой подмышечной ямки) и краем правой реберной дуги (пузырная точка совпадает с кончиком IX ребра). Правую боковую поверхность живота (ниже реберной дуги) охватывают кистью таким образом, чтобы большой палец оказался в пузырной точке. При вдохе пациента большой палец медленно погружают в подреберье (при этом в нормальном состоянии пациент не чувствует боль). Отметим, что желчный пузырь, как правило, не пальпируется – он становится доступным для пальпации только в случае значительного наполнения (и, как следствие, растяжения) желчью.

Поджелудочная железа расположена глубоко, за желудком, что делает этот орган малодоступным для пальпации. Тем не менее ее можно пропальпировать, если она сильно увеличена и уплотнена. Поиск уплотнений в области поджелудочной железы проводят путем глубокой скользящей пальпации у нижней границы желудка. При глубоких вдохах кончики полусогнутых пальцев погружают глубоко в живот, и пытаются ими скользить по поджелудочной железе. Этот прием лучше проводить, создав пациенту лордоз путем размещения валика (или кулака) под спину пациента. О том, что пальпируется именно поджелудочная железа, свидетельствуют отсутствие дыхательной и пассивной подвижности, не определяются звуковые явления, а также возникновение пальпаторной боли, иррадиирующей в область спины.

Также проводится глубокая скользящая пальпация на пике глубокого вдоха в положении пациента лежа на правом боку. Такое положение тела пациента иногда позволяет обнаружить увеличение (опухоль) хвоста поджелудочной железы (проводится глубокая пальпация под реберной дугой).

Селезенка в норме не пальпируется. Ее можно пропальпировать только при спленомегалии (если селезенка увеличена, как минимум, в 2 раза). Чтобы характеризовать степень увеличения селезенки, применяют шкалу Хакет (Hackett) (рисунок 8). Смещение селезенки, как правило, происходит в направлении пупка. При умеренной спленомегалии пальпируется край селезенки.

Рисунок 8. Степень спленомегалии (шкала Хакет)

Для проведения пальпации селезенки врач одной рукой охватывает левую реберную дугу обследуемого, таким образом увеличивая амплитуду смещения селезенки при глубоком дыхании. Другой рукой начинает пальпацию с околопупочной области. Если в околопупочной области селезенка не пальпируется, смещаются вверх, по направлению к вершине левой подмышечной впадины (рисунок 9).

Рисунок 9. Пальпация селезенки

Некоторые врачи проводят пальпацию селезенки в положении пациента лежа на правом боку с немного согнутыми коленями. Также для этой процедуры применяют прием Мидлтон (Middleton): врач находится слева, лицом к ногам пациента; пальпация селезенки проводится обеими руками, при этом захватывается край реберной дуги и находящийся под ней орган на пике вдоха пациента.

При пальпации необходимо отличать селезенку от других органов (например, левой почки).

Отметим, что для выявления увеличения селезенки часто нужно пальпировать большой участок живота, при этом даже опытные специалисты не всегда способны обнаружить ее увеличение. Поэтому, в любых сомнительных случаях необходимо назначать инструментальные методы диагностики (например, ультразвуковое исследование).

СПЛЕНОМЕГАЛИЯ – ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ

  • Инфекционные заболевания (туберкулез, брюшной тиф, инфекционный эндокардит, малярия и др)
  • Портальная гипертензия
  • Гемолитические анемии
  • Сфинголипидоз (Болезнь Гоше)
  • Миелофиброз
  • Хронический лимфолейкоз
  • Хронический миелолейкоз

Нисходящая часть аорты проходит через отверстие диафрагмы вдоль позвоночника и заканчивается в месте разделения аорты на общие подвздошные артерии (бифуркации) на уровне четвертого поясничного позвонка (L4) (немного ниже пупка). От нисходящей аорты, которая находится рядом с нижней полой веной, отходит большое количество сосудов, доставляющим кровь к органам брюшной полости (также см статью «Пищеварительная Система: Жалобы Пациента» ).

Пальпация аорты проводится большим и указательным пальцами по белой линии живота на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (рисунок 10): пальцы углубляют в живот, оказывая ими давление в медиальном направлении, при этом пальпируется пульсация брюшной аорты (особенно легко пульсация определяется у худых пациентов).

Рисунок 10. Пальпация брюшной аорты

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ

Пресинусоидальные

Синусоидальные и постсинусоидальные

  • Веноокклюзионная болезнь
  • Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари)
  • Цирроз печени

Перкуссия органов живота

Следующий этап после пальпации живота – перкуссия печени. Палец-плессиметр (средний палец) размещают параллельно реберной дуге в точке, которая использовалась для пальпации печени (рисунок 11).

Рисунок 11. Перкуссия печени (определение границ печени – верхней и нижней)

Перкуторный звук над петлями кишечника в норме – тимпанический. Смещая палец-плессиметр вверх, врач продолжает перкуссию до момента появления печеночной тупости. Нижняя граница печеночной тупости в норме совпадает с краем реберной дуги (при глубоком вдохе нижняя граница печени смещается на 3-4 см в каудальном направлении).

Положение верхней границы печени определяют при перкуссии по правой срединно-ключичной линии, начиная с уровня III межреберья. Перкуторный звук верхней границы печени характеризуется изменением ясного легочного звука на тупой (также см статью «Перкуссия Грудной Клетки» ). Верхняя граница печени в норме расположена на уровне VI межреберья; длинник печени – по среднеключичной линии у мужчин 10-12 см, у женщин 8-10 см. При глубоком вдохе верхняя граница тоже смещается вниз (см статью «Оценка Пальпации и Перкуссии Живота» ).

В норме перкуссия селезенки затруднена по причине большого воздушного пузыря в желудке (полулунное пространство Траубе) и наличия газа в петлях кишечника (рисунок 12).

Рисунок 12. Перкуссия селезенки

Рекомендовано проводить перкуссию пространства Траубе в области IX межреберья немного кпереди от передней подмышечной линии (рисунок 13).

Рисунок 13. Перкуссия пространства Траубе

Перкуторный звук в этой области в норме тимпанический (через 2 часа после приема пищи). Увеличение селезенке характеризуется притуплением звука. В некоторых случаях увеличение селезенки определяется по методике Кастелла (Castell) – перкуссия нижнего межреберья по левой передней подмышечной линии на вдохе и выдохе; при этом увеличенная селезенка (не пальпируется) в указанной точке дает притупленный звук на высоте вдоха, на выдохе это притупление исчезает.

Отметим, что целью общей перкуссии живота является определение причин увеличения его размеров (газы, жидкость) и для определения увеличения мочевого пузыря (см статью «Осмотр Паховой Области, Прямой Кишки, Предстательной Железы, Почек» ).

Рисунок 6. Органы, которые можно исследовать при глубокой пальпации

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Пальпация проводится двумя руками, т. е. методом билатеральной пальпации. Обе руки устанавливают на уровне пупочной линии по наружному краю прямых мышц живота и проводят пальпацию. У здоровых людей поперечно-ободочная кишка пальпируется в 71% случаев в виде цилиндра толщиной 5-6 см, легко смещаемой. В патологии кишка пальпируется плотной, сокращенной, болезненной (при ее воспалении), бугристой и плотной (при опухолях), резко урчащей, увеличенной в диаметре, мягкой, гладкой (при сужении ниже ее).

Читайте также:  Грудная протрузия: особенности отдела и заболевания, чем она грозит

Пальпация живота является важнейшим элементом диагностики. Данное поверхностное исследование, проведенное специалистом, может дать достаточно широкий спектр информации о состоянии внутренних органов пациента.

Правильно проведенная пальпация безболезненна и способна указать на воспалительные процессы, новообразования и кисты. Количество полученной информации зависит от того, какой из видов пальпации проводил врач: поверхностный или глубокий.

Принципы глубокой скользящей пальпации

Пальцы пальпирующей руки, согнутые во втором фаланговом суставе, устанавливаются на брюшной стенке параллельно исследуемому органу и после набора поверхностной кожной складки, необходимой в дальнейшем для скользящего движения руки, проводимого в глубине брюшной полости вместе с кожей и не ограничиваемого натяжением кожи, погружаются при выдохе глубоко в брюшную полость. Это необходимо производить медленно без резких движений за 2-3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха. Пальцы погружаются до задней стенки с таким расчетом, чтобы их концы располагались внутрь от пальпируемого органа. В следующий момент врач просит больного задержать дыхание на выдохе и проводит скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки или края желудка. При скольжении пальцы обходят доступную поверхность органа. Определяют эластичность, подвижность, болезненность, наличие уплотнений и бугристости на поверхности органа.

Последовательность проведения глубокой пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, желудок, привратник.

Задачи и алгоритм проведения поверхностной пальпации живота

Пальпация необходима для исследования внутренних органов брюшной полости. Этот метод исследования может дать представление о свойствах того или иного органа, указать на наличие новообразований или воспалительные процессы.

Также характерная боль в какой-либо области живота при пальпации, позволяет сузить круг причин, которые могли привести к недугу и характерной симптоматике, в связи с которой больной обратился к врачу.

Есть два важных правила, которые должен соблюдать доктор, проводящий поверхностную пальпацию:

  • Важнейшим правилом пальпации является следующее: начинать прощупывание брюшной полости нужно исключительно с безболезненного участка живота. Обычно этот участок располагается симметрично болезненной части.
  • Погружать пальцы вглубь брюшной полости нельзя. Также пальцами нельзя делать круговых движений погружая их глубже, чем необходимо при поверхностной пальпации.

Пальцы пальпирующей руки, согнутые во втором фаланговом суставе, устанавливаются на брюшной стенке параллельно исследуемому органу и после набора поверхностной кожной складки, необходимой в дальнейшем для скользящего движения руки, проводимого в глубине брюшной полости вместе с кожей и не ограничиваемого натяжением кожи, погружаются при выдохе глубоко в брюшную полость. Это необходимо производить медленно без резких движений за 2-3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха. Пальцы погружаются до задней стенки с таким расчетом, чтобы их концы располагались внутрь от пальпируемого органа. В следующий момент врач просит больного задержать дыхание на выдохе и проводит скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки или края желудка. При скольжении пальцы обходят доступную поверхность органа. Определяют эластичность, подвижность, болезненность, наличие уплотнений и бугристости на поверхности органа.

Сравнительная

Основной задачей сравнительной пальпации является сопоставление симметричных участков передней брюшной стенки. Также сравнительная пальпация нужна для ощупывания области эпигастрия, гипогастрия и мезогастрия.

Начинают пальпацию с нижней части живота. При этом сравнивают левую и правую подвздошную область. Позже прощупываются боковые и подреберные области. Данная техника пальпации также называется пальпацией «ёлочкой».

При данном виде пальпации врач также исследует:

  • пупочное кольцо;
  • паховые кольца;
  • области живота с послеоперационными рубцами.

Данный вид ощупывания отличается тем, что проводить его лучше не в классическом горизонтальном положении, а вертикально, когда пациент сидит. Такая позиция способствует увеличению внутрибрюшного давления и позволяет более эффективно выявить дефекты брюшной стенки.

Заканчивают этот вид пальпации повторным прощупыванием. При этом пациенту необходимо набрать в легкие максимально большое количество воздуха и натужиться. Такая методика позволяет выявить расхождение прямых мышц и грыжевые выпячивания.

Пальпация сигмовидной кишки

Правая рука устанавливается параллельно оси сигмовидной кишки в левой подвздошной области, собирается кожная складка перед пальцем, а затем, во время выдоха больного, когда наступает расслабление брюшного пресса, постепенно пальцы рук погружаются в брюшную полость, доходя до ее задней стенки. После этого, не ослабляя давления, рука врача скользит вместе с кожей в направлении, перпендикулярном оси кишки, и перекатывает руку через поверхность кишки при задержке дыхания. У здорового человека сигмовидная кишка пальпируется в 90% случаев в виде гладкого, плотного, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 3 см. В патологии кишка может быть болезненной, спастически сокращенной, бугристой (новообразование), сильно перистальтирующей (препятствие ниже ее), неподвижной при сращении с брыжейкой. При скоплении газов и жидкого содержимого отмечается урчание.

Пальпация слепой кишки

Руку располагают параллельно оси слепой кишки в правой подвздошной области и проводят пальпацию. Слепая кишка пальпируется в 79% случаев в виде цилиндра, толщиной 4,5-5 см, с гладкой поверхностью; она безболезненная и малосмещаемая. В патологии кишка бывает крайне подвижной (врожденное удлинение брыжейки), неподвижной (при наличии спаек), болезненной (при воспалении), плотной, бугристой (при опухолях).

Норма

Нормой является правильное расположение органов в своих местах без выхода за пределы здоровой области расположения.

Желудок, печень, поджелудочная и селезенка не увеличены, прощупываются четко и являются мягкими по структуре, не рыхлые. В норме желчный пузырь не прощупывается и не вызывает болевых ощущений у пациента. Петли кишечника расположены в своих отделах.

Одним из основных признаков здоровья является отсутствие болевых ощущений при ощупывании всего живота. Мышцы пресса в норме расслабленные, мягкие. Белая линия живота не превышает ширины в 1-3 см. Грыжевые ворота и внутренних органов отсутствуют.

Методы физикального исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта — осмотр, пальпация живота, перкуссия, аускультация.

Местное напряжение брюшного пресса отмечается при ограниченном перитоните, развивающемся в результате приступа острого аппендицита, холецистита и др. При этом даже поверхностная пальпация может вызвать болезненность. Иногда болевое ощущение, умеренно выраженное при пальпации, резко усиливается при быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симптом Щеткина-Блюмберга). Это вызвано сотрясением воспаленного листа брюшины у больных диффузным или ограниченным перитонитом.

Ориентировочная

Этот вид пальпации позволяет определить степень сопротивления мышц живота в болезненных местах, а также возможное расхождение мышц живота (диастаз) в области белой линии живота или пупочного кольца.

Проводить пальпацию ориентировочного типа требуется против часовой стрелки, исключительно мягкими не круговыми движениями. Начинается прощупывание с левой подвздошной области. Объясняется это тем, что эта область более часто является безболезненной.

После ощупывания этой области, пальцы аккуратно и постепенно перемещают на 4-5 см. вверх. Подходя к реберным дугам, пальпация проводится с учетом легких касаний ребер кончиками пальцев. После этого руки перемещают в противоположную область, к правому фланку. Заканчивается круг пальпации прощупыванием надлобковой области.

Сразу после этого врач начинает второй круг прощупывания (малый круг). При этом врач в основном ориентируется на ощупывание околопупочной области. В случае, если живот совсем небольшой, обычно хватает одного круга пальпации. В случае, если живот крупный, оба круга ориентировочной пальпации являются обязательными.

Второй, малый круг пальпации также начинается с левой подвздошной области. Движения также мягкие и против часовой стрелки.

Пальпация ориентировочного типа способна дать достаточно большое количество информации о состоянии внутренних органов и брюшной стенки пациента.

Перкуссия живота

Значение перкуссии в диагностике заболеваний желудка невелико.

С помощью нее можно определить пространство Траубе (участок тимпанического звука слева в нижней части грудной клетки, обусловленный воздушным пузырем дна желудка). Оно бывает увеличенным при значительном повышении содержания в желудке воздуха (аэрофагия). Перкуссия позволяет определить наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

При положении больного на спине проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Над жидкостью перкуторный тон становится тупым. При повороте больного на бок свободная жидкость перемещается в нижнюю сторону, а над верхней стороной тупой звук сменяется на тимпанический. Осумкованная жидкость появляется при ограниченном спайками перитоните. Над ней при перкуссии определяется тупой перкуторный тон, который не меняет локализации при изменении положения.

Сравнительная

Основной задачей сравнительной пальпации является сопоставление симметричных участков передней брюшной стенки. Также сравнительная пальпация нужна для ощупывания области эпигастрия, гипогастрия и мезогастрия.

Начинают пальпацию с нижней части живота. При этом сравнивают левую и правую подвздошную область. Позже прощупываются боковые и подреберные области. Данная техника пальпации также называется пальпацией «ёлочкой».

При данном виде пальпации врач также исследует:

  • пупочное кольцо;
  • паховые кольца;
  • области живота с послеоперационными рубцами.

Данный вид ощупывания отличается тем, что проводить его лучше не в классическом горизонтальном положении, а вертикально, когда пациент сидит. Такая позиция способствует увеличению внутрибрюшного давления и позволяет более эффективно выявить дефекты брюшной стенки.

Заканчивают этот вид пальпации повторным прощупыванием. При этом пациенту необходимо набрать в легкие максимально большое количество воздуха и натужиться. Такая методика позволяет выявить расхождение прямых мышц и грыжевые выпячивания.

Принципы проведения осмотра

Пальпация живота очень ответственное исследование, которое необходимо для выявления воспаления внутренних органов и наличия новообразований.

Главным принципом проведения такого осмотра является последовательность действий при прощупывании каждой области живота и полноценное прощупывание всех частей брюшной области.

Важным элементом является и профессиональный подход врача, который проводит исследование брюшной полости. У специалиста должны быть коротко сострижены ногти, ладони должны быть теплыми.

Эти условия обязательны для комфортности проведения исследования. Также холодные руки врача могут привести к напряжению мышц брюшного пресса, что затруднит процесс пальпации.

Во время пальпации врач должен позаботиться и о том, чтобы отвлечь пациента от процесса прощупывания. Для этого доктор должен занять больного дыхательной гимнастикой, отрегулировать частоту вдохов и выдохов, а также их глубину.

V утолщение сигмовидной кишки наблюдается при задержке ка­ловых масс, газов (характерно для атонии кишечника);

Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.

Оцените статью
Теоритическая помощь в медицине